陰莖背神經（Dorsal nerve of penis）

陰莖背神經是陰部神經(Pudendal nerve)最深的分枝。陰部神經源於第2,3,4節薦椎神經，沿著骨盆壁內側行走，伴隨陰部內動脈穿越陰部神經管，分出會陰神經(perineal nerve)及陰莖背神經。陰莖背神經沿著恥骨下支邊緣向前行進，位於泌尿生殖隔膜的上層和下層之間。穿過下層後與陰莖背動脈併行於陰莖背側，陰莖兩側各有一條背神經及其細分枝，直達龜頭部(圖一)。

選擇性背神經阻斷手術(selective dorsal neurotomy, SDN)原理

早洩的病因尚不清楚，目前普遍認為心理因素和生物學因素都很重要，包括焦慮、陰莖背神經過度敏感、血清素（serotonin, 5-hydroxytryptamine (5-HT)）受體功能障礙等。有研究報告指出早洩患者的振動閾值(vibration threshold)明顯低於正常男性，這意味早洩患者對陰莖刺激有異常增強的感覺反應。另有研究報告顯示，原發性早洩患者的陰莖背神經數量較一般正常人多，過多的陰莖背神經可能增加敏感性。因此可以合理認為，如果使陰莖的感覺變得較不敏感，即能延遲射精時間。

在上述假設前提下，臨床上已廣泛使用藥物以達到一定程度的陰莖減敏作用，進而有效延長”陰道內射精延遲時間”(intravaginal ejaculation latency time, IELT)，但不會對射精感覺和性滿意度產生不利影響。選擇性背神經阻斷手術是陰莖減敏的另一替代方法，近來常用於對心理/行為療法反應不佳、口服藥物無顯著良好效果或不喜歡口服藥物、塗抹局部麻醉藥物的病人，藉以延遲射精時間，改善早洩症狀。

Tullii RE等學者最早於1993年提出陰莖背神經選擇性阻斷手術，作為早洩另一治療選擇。近年來，採用選擇性背神經阻斷手術（selective dorsal neurotomy, SDN）作為早洩的治療方法，在許多國家已逐漸盛行，陸續發表相關的研究報告。

是否與包皮環切手術合併進行?

有些學者認為切除多餘的包皮可以延長性行為的時間，對於治療早洩有正面效果。包皮環切手術後龜頭暴露在外，龜頭的上皮細胞變得角質化，可以減少龜頭部分敏感性。如包皮過長或包莖，視情況需要，可以同時進行包皮環切手術，減少術後包皮腫脹，較容易保持清潔衛生，降低得到性傳染疾病的風險。

微創陰莖背神經阻斷手術

源於醫學文獻報告的選擇性背神經阻斷手術並加以改良，微創選擇性背神經阻斷手術是應用精細的顯微手術技巧阻斷部分背神經分支，以治療因陰莖過度敏感而導致的早洩，在局部麻醉下進行。手術時採平躺姿勢，於陰莖深部及周圍使用創新的雙重局部麻醉方法，延長有效麻醉時間。手術時在龜頭冠狀溝下方選擇適當位置將包皮切出一道環狀傷口並將包皮褪下，小心游離傷口內面筋膜組織，需保留鄰近血管及正常組織。在陰莖兩側選擇部分的背神經分支，仔細小心分離且避免傷害鄰近組織，以細線綁紮並截斷分離出的背神經分支，阻斷部分神經傳導，降低神經的敏感度以延遲射精時間(圖二)。最後使用可吸收微細縫線縫合傷口，完成手術。

本院手術特色

• 本院採用新式雙重局部麻醉方式，執行微創選擇性背神經阻斷手術。手術過程中清醒不會痛，可滑手機、使用藍芽耳機。
• 單一傷口位於龜頭冠狀溝下方。
• 不需住院! 手術後不需留下觀察，即可自由行走返家休息。
• 可與包皮環切手術合併進行。
• 不需電燒止血，組織破壞最少。由於陰莖的體積不大，血管與神經系統相當接近，手術時使用電燒止血可能傷害到緊鄰的陰莖背動脈、背神經叢或周圍組織，造成神經感覺異常、麻木感或慢性疼痛、局部組織缺血壞死或勃起功能障礙(陽痿)。許多醫學文獻報告指出，使用電燒止血時，局部組織遭到破壞，止血燒焦的地方無血液循環，對細菌的抵抗力下降，將增加傷口感染發炎的機率；即使沒有發炎感染，也易影響傷口較難癒合。微創選擇性背神經阻斷手術過程中不需使用電燒止血，如遇小出血點，採用微細縫線綁紮止血，組織破壞最少，出血極微量。
• 應用精細的顯微手術技巧，提高手術安全性、減少可能併發症。本院執行其餘相關手術，包括顯微包皮環切手術、疝氣修補手術、精索靜脈曲張手術、陰莖靜脈截除手術、陰莖彎曲矯正手術、人工陰莖植入手術、人工睪丸植入手術、輸精管結紮手術等，均依此原則進行，手術相對安全，將併發症發生機率降至最低。

手術結果及滿意度

一些研究報告顯示，選擇性背神經阻斷手術可以有效延遲射精，但不會對勃起功能產生不利影響，有效改善比率達80%至95%，而且增強控制射精的能力。有一篇研究報告選擇性背神經阻斷手術後，感知控制能力顯著提高，延遲陰道內射精時間，平均 IELT 增加 2.7分鐘（較手術前增加2.5倍）（術前和術後IELT分別為1.1±0.9分鐘 vs 3.8±3.1 分鐘，p<0.01），包皮環切手術後平均 IELT 增加 0.3分鐘（較手術前增加0.25倍）。一項研究報告顯示22-30歲年齡組的手術成功率最高（95.24%）， 31–37歲年齡組的手術成功率70%，38-45歲年齡組的手術成功率65%。

根據 Alyaev 和 Akhvlediani 的研究報告，選擇性背神經阻斷手術可以有效延遲陰道內射精時間(IELT由53,6±12,7秒延長到 335,6±81,5秒，增加6倍)，改善88%原發性早洩患者的滿意度。韓國性醫學暨男性學醫學會 (KSSMA) 的調查報告顯示，96.6%的早洩患者對選擇性背神經阻斷手術感到滿意，可能的併發症包括早洩復發（10.2%）、龜頭疼痛或感覺異常（3.8%）、勃起功能障礙（0.4%）。另一項研究報告可能的併發症包括龜頭疼痛不適（4.9%）、陰莖水腫（4.2%）、手術傷口破裂（2.1%）、延遲性射精（0.6%）。依合理推測，阻斷的神經分支越多，延遲射精時間就越長；然而阻斷過多的背神經也可能有導致陰莖感覺喪失的風險，進而產生勃起功能障礙。因此，控制背神經的阻斷程度及減少傷口組織破壞，對於長期效果與手術安全性十分重要。

結語

選擇性背神經阻斷手術提供早洩治療另一選擇，可能具有長期療效的優點；可以與包皮環切手術同時進行，對於治療早洩有正面效果。目前已有多篇文獻研究報告，顯示選擇性背神經阻斷的安全性及有效性。微創選擇性背神經阻斷手術則進一步將可能發生的併發症機率降至最低，目前並未發生勃起功能障礙等可能的併發症。選擇性陰莖背神經阻斷手術，對於心理/行為療法反應不佳、口服藥物無顯著良好效果或不喜歡口服藥物、塗抹局部麻醉藥物的患者，可以考慮作為早洩的另一項治療選擇。即使術後仍有不足，仍可合併使用其他治療方式，延遲陰道內射精時間，改善性生活品質。

期刊論文

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早洩其他相關手術治療方法包括精索靜脈曲張手術、包皮環切手術、陰莖繫帶切除手術等，多屬非常規治療方法，目前已有一些相關研究報告，可以延長射精時間，需更多研究以進一步驗證作用機制與治療效果，未來或有潛力成為早洩的治療選項之一。

精索靜脈曲張手術 (Varicocelectomy)

研究報告指出，有精索靜脈曲張的男性，早洩盛行率較高，原因尚不清楚。推測病因可能是精索靜脈曲張導致局部生殖器溫度升高，或由此影響男性荷爾蒙的產生。有一些研究明確報告精索靜脈曲張結紮後，早洩和睪丸製造男性荷爾蒙的能力均得以改善。如果精索靜脈曲張合併有陰囊疼痛不適或不孕等症狀，也可同時改善精液品質及不適症狀。

包皮環切手術 (Circumcision)

有些學者認為切除多餘的包皮可以延長性行為的時間，對於治療早洩有正面效果。包皮環切手術後龜頭暴露在外，龜頭的上皮細胞變得角質化，可以減少龜頭部分敏感性。如包皮過長或包莖，視情況需要，可以同時進行包皮環切手術，減少術後包皮腫脹，較容易保持清潔衛生，降低得到性傳染疾病的風險。

陰莖繫帶切除手術 (Frenectomy)

由於早洩與陰莖繫帶較短有相關，繫帶切除手術可能作為治療早洩的一種的手術方法。繫帶較短可能是先天性，由於性發育過程中的缺陷所造成；也可能是後天性，由於正常繫帶斷裂後產生過多的疤痕。陰莖勃起時，繫帶較短可能阻礙腹側(下方)的包皮無法完全褪下，導致龜頭向腹側彎曲。繫帶較短可能因為兩個看似合理的原因而導致早洩：(1)性行為中，繫帶拉扯的不舒服感覺可能會激發敏感神經，性行為提前結束 (2)陰莖繫帶富含感受觸覺刺激的神經末梢，性行為時，神經末梢直接暴露於外界觸覺刺激而造成早洩。

龜頭增大術(Glans augmentation)

將玻尿酸或異體真皮粉注入龜頭冠狀邊緣以隔離神經末梢，使龜頭減敏並延緩射精反射的方法，並達到龜頭部分增大的效果。有報告指出可以延遲射精時間及性行為滿意度。

參考文獻

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早洩的盛行率與危險因子

根據精神疾病診斷及統計手冊的定義，有研究顯示早洩盛行率高達20-30%。早洩的男性有較低的性生活滿意度、較多的個人苦惱、甚至較差的整體生活品質，同時伴侶對性關係的滿意度也會因而下降。

根據美國國家健康與社會生活調查 (NHSLS)，早洩的盛行率不受年齡影響。相反的，其他數據顯示早洩盛行率隨著年齡的增長而增加；在一項系統性回顧文獻中，發現早洩在老年人中更為常見，其中60-69歲的男性發生率最高。

早洩不受婚姻或收入狀況的影響，然而早洩在黑人男性、西班牙裔男性較常見。其他的危險因子包括遺傳傾向、整體健康狀況不佳、肥胖、攝護腺發炎、甲狀腺功能亢進、催乳素低下、睪固酮升高、維生素D和B12缺乏、糖尿病、代謝症候群、缺乏運動、情緒問題和壓力、憂鬱、性經驗創傷等，都較容易發生早洩。

射精是一種複雜的生理反應。涉及感覺神經、中樞神經、自主神經與運動神經的協調。早洩的病因目前仍不十分清楚，可約略分成生物性和心理性因素，包括焦慮、陰莖過敏和血清素(5- HT)受體功能障礙等，可以從幾個層面分析了解。

一､生理學層面:

金賽博士統計有高達75%的男人有早洩，因此有人認為早洩是正常的，是進化的象徵；有的學者認為早洩是性生活不頻繁的緣故；有學者發現早洩的人，其陰莖反射的延遲時間較短，另有學者研究大腦皮質激發電位和薦椎激發電位，在原發性早洩病人，有的延遲時間

金賽博士統計有高達75%的男人有早洩，因此有人認為早洩是正常的，是進化的象徵；有的學者認為早洩是性生活不頻繁的緣故；有學者發現早洩的人，其陰莖反射的延遲時間較短，另有學者研究大腦皮質激發電位和薦椎激發電位，發現原發性早洩病人的延遲時間較短，因而產生早洩。另外，有一些器官的損傷或疾病，例如腹部主動脈瘤手術傷到交感神經、骨盆骨折、泌尿道疾病、良性攝護腺肥大、攝護腺炎、尿道炎、糖尿病、動脈血管硬化、心臟血管疾病、多發性神經炎、局部感覺失調症等疾病，也可能造成早洩。

二､生物學層面:

生物性因素包括大腦中的血清素不足、中樞神經的5-HT2C受體敏感度降低、5-HT1A敏感度升高、龜頭的神經過度敏感、遺傳基因、內分泌病變以及射精反射過度興奮等，都可能造成早洩。許多研究發現人體第十七對染色體上調控血清素運送的對偶基因(5-HTTLPR)可能與原發性早洩有關。甲狀腺亢進也可能增加交感神經活性而導致早洩。這些都有可能導致早洩的發生。

另外，根據神經藥物學方面的研究，可以幫助了解引起早洩的病理機轉，並提供數種可用來治療早洩的藥物。就目前研究所知，可歸納得到數點結論:

• 作用於中樞神經系統的多巴月安抑制劑(Dopamine antagonists)，例如一些神經鎮定劑及抗精神病藥物(Hardol, Dogmatil, Metoclopramide,etc)，可以抑制射精。
• 交感神經抑制劑(Sympatholytic agents)，例如Phenoxybenzamine，可以延遲射精時間，甚至沒有射精。
• 血清促進素(Serotonin)的量增加，會抑制射精，此類藥物如Fluoxetine, Sertraline。
• 三環抗憂鬱劑，例如Clomipramine, Amitriptyline，可抑制射精；同時具有抗乙醯膽月安，抗甲型腎上腺素及增加血清促進素的特性。
• 伽瑪月安基酪酸(GABA)促進劑，例如一些抗焦慮藥物(Ativan, Xanax, etc)，對於射精只有輕微的抑制效果。

三､精神醫學理論:

最常見引起早洩的精神因素就是焦慮及憂鬱，但是並沒有足夠的對照組來支持這個理論。不過一般的臨床醫師還是認為嚴重的焦慮及憂鬱是造成早洩的原因，而輕微的焦慮及憂鬱只是早洩造成的結果。精神分析理論把早洩歸因於廣泛性的焦慮、去勢焦慮、被動且具侵略性的人格違常、自戀、或是一種無意識的對女人的情感表現。有的學者認為是與伴侶缺乏互信了解造成的，由於具破壞性的互動關係，蓄積為潛意識的能量，在性行為中暴發出來，就引起早洩。

四､精神層面及性技能的理論:

性治療工作者認為早洩是源於對性反應的不了解，對性行為不切實際的期望，無法控制性衝動，或不正確的社會學習經驗。病人對於性行為的表現常感不滿意而自我挑剔；常常由性行為中抽離出來，在性交的過程，只在意多久會射精，而忽略了性行為本身的快樂。這些學者也認為早洩是一種制約或學習的經驗，例如急救章式的第一次性交經驗，與妓女性交，有婚外情或對伴侶缺乏親密感，都容易引起早洩。

有的學者認為早洩是一種制約反射。由於長期性生活不協調，對性採取負面的學習及態度，因此有些病人認為早洩是正常的，而且已習慣成自然了。有的病人在手淫時怕被發現，因焦慮或罪惡感，希望早點結束，就以早洩來表現。

另有學者觀察到，有些早洩病人認為性行為是一種罪惡且令人羞恥的；一些病人對於性行為表現有不切實際的期望；有些病人有宗教信仰的約束；另有些病人在性行為中對自己或伴侶要求太高而有完成性焦慮；有些病人則人際關係較敏感；或採取理智性的防衛(例如否認有性衝動，不承認有性高潮)。而不良的性行為環境，包括不常從事性行為、對性有羞恥感、性刺激或前戲的品質不好、伴侶對於性的負面態度等，都可能和早洩有關。

五､和諧關係相關的理論:

夫妻婚姻關係不和諧或有衝突，會對婚姻產生不滿，而以早洩來表現，這些情形常見於續發型早洩的病人。這些夫妻常常溝通不良，對婚姻有不切實際的期待(例如堅信性是完美無缺的，婚姻中不應有衝突對立)，不能有建設性的解決衝突，對於伴侶不信任，害怕浪漫或親密關係；而病人自身常與父母關係不好，有超越常軌的性偏好及價值觀，工作或家庭生活有困難壓力(例如要照顧年紀大的家屬或小孩)，人際關係處理不好。值得注意的是，許多早洩病人的伴侶，也有性功能方面的障礙，有時是太太因故對先生生氣，因而壓抑性衝動或高潮，有時是太太較難達到高潮，特別是先生有早洩的情形；而先生的早洩可能是對於太太壓抑性衝動或高潮而導致的一種反應而已。因此，夫妻間的互動關係很重要，一方有性功能方面的異常，常會影響到另一方。

心理諮商/治療（Counseling/psychological therapy）

與心理健康照護者討論個人的人際關係和經驗、伴侶諮商，幫助減少完成式焦慮，並找到應對壓力的更好方法。

行為療法（behavioral therapies）

• 停止-再刺激方法(Stop and start method)：平時就以自慰或是性伴侶幫自己愛撫的方式達到接近射精的程度，接著停止刺激讓接近高潮的感覺消退，之後再繼續刺激-停止，如此反覆練習以延長射精時間。一般建議反覆”刺激-停止”三次，在第四次刺激後自然射精，可以達到最佳效果。
• 擠壓法(Squeeze method)：類似停止-再刺激方法，只是在接近射精程度時，以手捏住龜頭下緣的部分，讓接近高潮的感覺消退。等消退後再給予刺激，反覆練習以延長射精的時間。
• 性行為前先自慰(Masturbation method)：性行為前1-2小時，先以自慰的方式射精，使陰莖進入不反應期，待真正開始性行為時，不反應期仍未完全結束，因而得以延長射精時間。但需注意，年長的人可能因為不反應期太長，反而造成性行為時勃起困難或硬度不足；自慰頻率過高也可能導致龜頭敏感度降低，讓早洩症狀變成射精困難。

骨盆底肌肉運動 (Pelvic floor exercise)

骨盆底肌肉運動即凱格爾運動，可以增強骨盆底肌肉，協助陰莖勃起並延遲射精時間。

使用保險套

使用保險套可能會降低陰莖的敏感度，有助於延遲射精。

口服治療藥物

Dapoxetine(Priligy®, 必利勁)：早洩的藥物治療以SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) 類藥品為主，如fluoxetine(Prozac®)、paroxetine (Seroxat®)、sertraline(Zoloft®)及citalopram (Cilopa®)，但需服用數週後才會達療效且需要持續服用。但是因擔憂較長時間服用”抗憂鬱”藥品的副作用，估計約3成病人會自行中斷治療。

必利勁(30 mg/tab)是台灣衛福部第一個唯一核准用於治療早洩的新藥，其分子結構與fluoxetine類似，為強效的SSRI，作用機轉為抑制下視丘射精中樞的突觸後血清素再吸收，進而延遲陰道內射精時間(intravaginal ejaculatory latency time, IELT)。作用迅速且在性行為之前約 1- 3小時視需要時服用即可，不需長期服用。

Dapoxetine建議整粒吞服以防苦味，可與食物併服或空腹服用。建議一天最多服用一次。

Dapoxetine與酒精併用時可能會增加嗜睡並降低清醒度，導致暈厥增加意外傷害發生的風險，故服用此藥期間應避免喝酒。

磷酸二酯酶抑制劑(Phosphodiesterase-5 inhibitors)：一些用於治療勃起功能障礙的藥物也可能有助於早洩的治療。這些藥物包括Sildenafil(例如威而鋼)、Tadalafil(例如犀利士)、Avanafil(賽倍達)等。副作用可能包括頭痛、臉部潮紅和消化不良等。 這些藥物與SSRI合併使用，效果可能會更好。

局部麻醉藥物

塗抹包含Lidocaine/Prilocaine成分的局部麻醉藥，例如Fortacin(賦久勁外用噴霧劑)，藉由減少龜頭的敏感度以延長射精時間。可能的副作用包括陰莖感覺異常或減弱、灼熱感、勃起功能障礙、陰莖疼痛、搔癢等。

使用上須注意此麻醉藥可能沾染到陰道，造成性伴侶快感減弱，或產生會陰/陰道灼熱、搔癢感等。

低能量體外震波治療

對於慢性攝護腺炎/慢性骨盆腔疼痛症候群(CP/CPPS)引起的早洩及下泌尿道症狀，低能量體外震波是一種安全的治療方法，得以延遲陰道內射精時間及改善排尿障礙，有正向的效果。

結語

早洩是男性常見的性功能障礙之一，涉及生理和心理因素。行為療法是可以先嘗試的治療方式，但成效見仁見智。服用口服藥物和局部塗抹麻醉藥物以延遲射精時間的有效性和安全性，已在許多研究報告中證實。這是方便有效的治標方法，但需注意可能的副作用。保守治療方法可以單獨使用或一起併用。每位患者的情況不同，治療方案應個別化設計。經正確治療措施，多數患者可獲改善。

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何時需要手術治療?

若僅有輕微不適，沒有精液品質下降、甚至不孕的問題，可以不需治療，或口服藥物改善輕微不適症狀。穿著有承托力的內褲，舒解陰囊或鼠蹊部不適的症狀可能有幫助。如果疼痛不適已干擾到日常生活，或有精液品質不佳、甚至造成不孕的疑慮、睪丸萎縮及部分精索靜脈曲張合併有勃起功能障礙，應考慮進行精索靜脈曲張手術。

精索靜脈綁紮手術有高位精索靜脈綁紮及低位精索靜脈綁紮兩種方式。與高位精索靜脈綁紮手術相比較，低位精索靜脈綁紮處理的靜脈血管較細小、數量多且複雜，手術時間較長，然而是精索靜脈手術綁紮最完整、術後效果最好的方法。高位精索靜脈綁紮手術通常需在半身或全身麻醉下進行，於腹股溝內環上方切開約二至三公分的傷口，游離出精索，將鼓脹的精索靜脈血管綁紮，最後縫合傷口，術後需住院觀察。

低位顯微精索靜脈曲張綁紮手術

我們應用顯微手術技巧，進行低位顯微靜脈結紮手術。手術採平躺姿勢，局部麻醉方式，於陰囊上方選擇適當位置切開一道約2公分小傷口(圖一A)，分開周圍組織及血管，游離出精索(圖一B)，仔細剝離鼓脹的靜脈血管並以細小縫線綁紮，保留其餘的組織及血管(圖一C)。手術過程中如遇小出血點，不使用電燒止血，而採用可吸收微細縫線綁紮止血，最後以微細縫線縫合傷口(圖一D)。精細的手術可保留最多的組織並避免傷害其下的血管及神經，出血量極稀少。由於陰囊的體積不大，血管和神經系統相當接近，手術時使用電燒止血可能傷害到緊鄰的陰莖背動脈、背神經叢或周圍組織，造成神經感覺異常、麻木感、或局部缺血壞死。許多醫學文獻報告都指出，使用電燒止血時，局部組織遭到破壞，止血燒焦的地方無血液循環，對細菌的抵抗力下降，將增加傷口發炎感染的機率；即使沒有發炎感染，也易影響傷口癒合(參考文獻1)。顯微低位靜脈綁紮手術完全不需使用電燒止血，神經血管等組織破壞最少，出血極微量，這是最安全、後遺症最少的方法。不僅我們執行其餘相關陰莖手術，包括顯微包皮環切手術、陰莖靜脈截除手術、陰莖彎曲矯正手術、人工陰莖植入手術等，都依此原則進行，將併發症發生的機率降至最低。

手術後，陰囊內鼓脹扭曲的靜脈叢及不適症狀通常會消失，70％患者的精液品質會改善，尤其以精蟲活動力改善最明顯，受孕率則提高到40-50％左右；同時得以舒解陰囊或鼠蹊部疼痛不適等症狀。

參考文獻

1. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Wen HS, Hsu WL, Chen YC, Chen RM, Chen SC, Hsieh JT. The effect of electrocoagulation on the sinusoids in the human penis (電燒對於人類陰莖海綿體的影響). Journal of Andrology. 25(6):954-9, 2004.