良性攝護腺肥大 (Benign Prostatic Hyperplasia)

攝護腺又稱為前列腺,是男性泌尿生殖系統特有的器官(女性沒有攝護腺),為一胡桃形的腺體,位於膀胱正下方出口處,包圍著尿道,正常成年人攝護腺的重量約20±6公克,長度約1.5英吋。攝護腺會分泌攝護腺液,是精液的重要成份。但因攝護腺隨年齡慢慢增大,有些人因尿道阻塞,造成攝護腺肥大的相關症狀。高齡化社會中,老年人的健康問題愈受重視,超過50歲、有排尿問題的男性,大部份原因是良性攝護腺肥大;而活到80歲的男性有20%到30%需接受手術治療。但〝良性攝護腺肥大〞只是一般的俗稱,正確的名稱應為〝良性攝護腺增生〞,是男性最常見的一種良性腫瘤,但與攝護腺癌並沒有直接關係。

發生率:
西方人比東方人多,以膚色而言,在黑人中更普遍。男性在青春期之前,攝護腺大小幾乎沒有變化。但是到青春期時,攝護腺快速生長,每年約生長1.6公克;而在30歲以後,每年約只生長0.4公克。在30歲左右,少數人就開始有良性攝護腺增生;50到60歲間,約有50%會有良性攝護腺增生;90到100歲,約有90%會有良性攝護腺增生。一項研究發現,良性攝護腺增生可能有部份的遺傳性:65歲以前就有很大的攝護腺增生的人,他們的男親戚在一生中需要接受攝護腺增生切除手術的機會是其他人的4倍,他們的兄弟則增加6倍的危險性。  
                          

發生原因:
良性攝護腺增生的原因可能與年齡增加及男性荷爾蒙變化有關。隨年齡增加,細胞對於男性荷爾蒙的感受性也增加;同時可能因喪失生物性的抑制機轉,使細胞的死亡率下降,終造成攝護腺細胞增生。另外,女性荷爾蒙(Estrogen)會誘導男性荷爾蒙受體的表現增加,加上男性荷爾蒙(Androgen)的持續刺激,兩者的協同作用逐漸導致良性攝護腺增生。

臨床症狀:
可區分成直接尿道阻塞及膀胱內間接變化所引起的症狀。

直接尿道阻塞引起的症狀包括 

  1. 開始解尿時不好解,需用力才解的出來。
  2. 解尿斷斷續續,遲緩無力。
  3. 解完尿時還滴滴答答。

膀胱內間接變化所引起的症狀包括 

  1. 突然間尿急,有時還沒到廁所就憋不住了。
  2. 頻尿,小便次數增加。
  3. 夜尿,半夜常起床解尿。
  4. 餘尿感,解完了仍然感覺沒有尿完。

如果合併膀胱發炎或膀胱結石,會有小便灼熱及疼痛的症狀。

少數人也可能尿中帶血(血尿)。

臨床評估:
目前使用最廣泛的是美國泌尿科醫學會(AUA)所設計、世界衛生組織認可的國際攝護腺症狀分數(IPSS)評分表來評估症狀的嚴重程度,由病人自己打分數,以分數的高低來決定治療的方向。每一個問題都有五個選項來表示患者症狀的嚴重性,總分35分,完全沒有症狀是0分;8分以下是輕度;8到20分是中度;21分以上則是重度。

國際攝護腺症狀分數 (IPSS)評分表  














IPSS1.排尿不乾淨(餘尿感)當您解完小便,是否感覺尿液仍未解 ? 0 1 2 3 4 5  
IPSS2.頻尿(小便次數增多)
當您解完小便,是否不到兩小時又想再解?
0  1  2 3  4  5  
IPSS3.小便斷斷續續
您小便斷斷續續,解解停停?
0 1 2 3 4 5  
IPSS4.小便急迫感
您想解小便時,是否來不及到廁所就解出來?
0 1 2 3 4 5  
IPSS5.小便無力
您是否發現小便變細變弱?
0 1 2 3 4 5  
IPSS6.小便困難
您小便時,是否要肚子用力才解得出來?
0 1 2 3 4 5  
IPSS7.夜尿症從您上床睡覺直到早上睡醒前,您要起床小便幾次?   0   1   2   3   4   5  
                                                                                                            總分  

 除了症狀評估之外,與良性攝護腺增生的相關檢查,包括尿液檢查、肛門內指診、尿液流速測定、抽血檢查攝護腺特異抗原(PSA)、經直腸攝護腺超音波檢查、膀胱鏡檢查或靜脈注射尿路攝影檢查等。檢查是依實際病情需要安排,並不一定全部要做。

何時需要治療?
攝護腺增生的病程很難預測。有些人的症狀維持穩定許多年,甚至有1/3的人逐漸改善。一項新近的研究指出,輕微的攝護腺肥大病患,73%在三年半內排尿症狀沒有惡化。解尿無力、尿柱變細、及餘尿感是最後決定要治療的重要因素;雖然頻繁的夜尿是的最討厭的症狀之一,但是不一定需要因此接受治療。所以,治療與否要考慮症狀厲害的程度、泌尿道傷害的程度及病患整體的健康情形。如果尿道阻塞症狀惡化而未治療,可能的併發症包括:膀胱壁變厚、膀胱不穩定及容量變小,餘尿導致發炎感染或膀胱結石,膀胱內壓力增大並傳導至腎臟傷害腎臟功能。

何時考慮手術治療?
有以下情形,常需治療,尤其是手術治療

  1. 膀胱無法完全排空,導致腎臟傷害。
  2. 急性尿滯留後,完全無法排尿。
  3. 因膀胱尿漲或膀胱變敏感,導致尿失禁。
  4. 膀胱結石。
  5. 餘尿導致發炎感染。
  6. 反覆發生厲害的血尿。
  7. 症狀嚴重困擾病人,降低生活品質。

治療方法:
1. 觀察與等待
症狀輕微,沒造成生活上的困擾,半年至一年門診定期追蹤即可。避免服用鎮靜劑或治感冒鼻塞的藥物。

2. 藥物治療
有30%到60%的人可改善症狀,但無法預測誰吃了效果好或哪一種藥最有效。治療藥物大致分為兩種,甲型交感神經阻斷劑及男性荷爾蒙抑制劑。

A: 甲型交感神經阻斷劑 (α-blocker):
這類藥物原先是用來治療高血壓,可降低血管壁的張力並放鬆攝護腺內的平滑肌,緩解攝護腺肥大導致排尿不順暢的症狀,效果迅速。所以同時有高血壓及攝護腺肥大症狀的病患是最理想的治療藥物。常用的包括Hytrin, Doxaben, Harnalidge等。可能的副作用有姿態性低血壓、頭暈、頭痛、倦怠無力、鼻塞、口乾、失眠等,在調整劑量後,這些副作用通常會減輕或消失。另外,有冠狀動脈心臟疾病的人也可能產生心絞痛,必須小心使用。這類藥物基本上是症狀治療,並不能使攝護腺縮小或不見,所以必需長期服用;但依筆者經驗,也有服用一段時間,症狀減輕而逐漸停藥的。

B: 男性荷爾蒙抑制劑 (5α-reductase inhibitor):
攝護腺肥大和男性荷爾蒙的作用有關,所以抑制男性荷爾蒙作用的藥物就被用來治療攝護腺肥大,而這些藥物在連續服用六個月之後會使攝護腺萎縮約30%,效果較慢;這類藥物適合較大的攝護腺增生(>40公克)病患,使攝護腺體積減小的效果最好。可能的副作用有性慾減低、性功能障礙、降低射精量、男性女乳症等,但通常停止服藥副作用就消失。因PSA值會下降50%,可能會影響攝護腺癌的早期發現;此外這類的藥物在停止服用之後,攝護腺又會變大回來,所以必需長期服用。

自然藥物療法(phytotherapy)是利用植物或其粹取物來治療攝護腺增生,例如:Saw Palmetto, African Pygeum, Serenoa repens (sago palm), hypoxis rooperi (South African star grass) 等,目前以歐洲最為流行,因未經完整的醫學驗證過程,有效程度仍存疑;但是通常沒什麼大的副作用,對於有輕度或中度症狀、又不想服用一般藥物的病患,是另一項選擇。

3. 經尿道攝護腺刮除手術 (Transurethral Resection of Prostate(TURP))
傳統的經尿道攝護腺刮除手術,是將切除式內視鏡(resectoscope)伸入尿道,身體沒有任何傷口(如做胃鏡,),圓弧形的電刀隱藏在內視鏡內,一起由尿道進入,具有切割和止血的功能,如打通隧道一樣,手術就是將攝護腺一片一片地刮除,僅刮除攝護腺內部良性腫瘤部分,仍保留小部份的正常攝護腺組織及包膜,這是目前公認最好、最快改善攝護腺肥大症狀的方法。這種手術方式與因攝護腺癌症所施行的根除性攝護腺切除手術不同,因為根除性攝護腺切除手術需切除全部的攝護腺組織,包括包膜。接受經尿道攝護腺刮除手術後,93%有重度症狀的病患可獲得顯著的改善,80%有中度症狀的病患可獲得顯著的改善;但是手術不一定能完全改善所有的症狀,例如阻塞的症狀改善、小便順暢了;可是膀胱功能異常所導致的頻尿或夜尿症狀仍可能持續或減輕一些,不一定能像年輕時一樣一覺到天亮。可能的併發症比例一般不高,包括膀胱頸狹窄(2.7%)、尿道狹窄(2.5%)、陽萎(5-10%)、尿失禁(0.7-1.4%)、逆行性射精(術後恢復性生活時,精液逆流至膀胱,沒有精液射出,等解小便時再一起解出,這種現象不會影響性功能,對身體也無害,不會影響健康)(50%)等,死亡率很低,約0.1%。

4. 其他相關手術治療方式
如攝護腺過大或無法經尿道內視鏡刮除者,可考慮剖腹式的攝護腺切除手術。有些病患因本身身體條件不適合接受經尿道攝護腺刮除手術時,可以考慮選擇其他的相關手術治療方法。治療方式很多,但基本原理就是利用微波(Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT))、超音波(High Intensity Focused Ultrasound (HIFU))、雷達波(Transurethral Needle Ablation (TUNA))、雷射(Transurethral Laser-inducedProstatectomy (TULIP); Visual Laser Ablation of Prostate (VLAP); Interstitial Laser Coaguation (ILC))等產生能量,集中到肥大的攝護腺上使之壞死、萎縮,達到正常排尿的目的。另有經尿道攝護腺切開手術、經膀胱鏡攝護腺絕對酒精注射法及放置尿道支撐物將被攝護腺阻塞的尿道撐聞。不同方式各有優缺點,但無論如何,經尿道攝護腺刮除手術仍是一致公認的黃金標準(gold standard),是最好、最徹底的手術治療方式。

經尿道攝護腺刮除手術前注意事項:

  1. 平時有吃阿斯匹靈(Aspirin)等抗凝血劑,手術前最好先停藥7天。
  2. 術前有泌尿道感染,最好先控制到一定程度,至少沒有發燒。

經尿道攝護腺刮除手術後注意事項:

  1. 據統計,6%病患術後需輸血彌補術中的出血。
  2. 手術多採半身麻醉,術後必須平躺及禁食8小時,以免有脊椎性頭痛(spinal headache)的後遺症。
  3. 術後需在尿道內留置一條導尿管1-3天,會刺激膀胱和直腸,有下腹部脹痛、想解大便或小便的感覺,平均需住院五天。
  4. 導尿管拔除後,可能會有暫時性輕微血尿、尿急感、頻尿、解尿疼痛、解尿後滴尿等情形,通常會慢慢改善,也可口服藥物緩解症狀。
  5. 有些病患術前評估膀胱收縮功能不良,術中會另外放置恥骨上膀胱造瘻管,以方便術後導尿管拔除後,可以訓練膀胱正常解尿。
  6. 常見的立即性併發症如出血、尿路感染等,有時會拖到術後一個月;膀胱收縮功能不良、切除的攝護腺碎片未完全洗出或血塊堵塞,可能無法解尿。可能的其他併發症有經尿道攝護腺刮除症候群(TUR syndrome),因血鈉太低,有頭暈等情形;另因攝護腺肥大病人多為年老患者,雖然手術本身甚為安全,仍有可能發生心肌梗塞、肺炎、肺部血塊栓塞、腦中風等意外,但發生機率很低,術後可以做呼吸運動(Breathing exercises)、床上腿部運動、早日下床活動等方法來預防。
  7. 出院後小便如持續有鮮血的顏色、發燒或解尿困難,應即返診治療;如尿液是暗紅色或咖啡色,表示是舊的血塊溶解,此時多喝開水,把舊血塊解出即可。
  8. 多喝開水,每天保持尿量在2000CC以上,預防小便太濃,減少發炎的機會。
  9. 術後一個月內應避免騎腳踏車、摩托車、跑步等較劇烈運動;不要蹲太久及避免上下樓梯;暫時不要有性生活;多吃蔬菜水果使大便保持鬆軟,解大便時不要太用力;勿提重物;洗澡不要溫水坐浴等,以預防術後產生厲害的血尿。

如何保健?

  1. 避免憋尿。
  2. 可有正常的性生活,不需禁慾。
  3. 睡前避免飲用含利尿成份的飲料,如咖啡、茶或啤洒。
  4. 白天開水可多喝,但晚飯後少喝開水或吃含水份多的東西,減少夜尿的次數。
  5. 避免服用鎮靜劑或治感冒鼻塞的藥物。 
  6. 若有發燒、解尿疼痛或解不出尿的情形,應立即就醫。

攝護腺肥大的治療方式日新月異,唯有經過泌尿科醫師仔細的評估,才能尋找最適合的治療模式。

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