不論是先天性陰莖彎曲或是佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,在性行為過程中,比較容易發生意外性的陰莖折斷或稱陰莖”骨折”(penile fracture),尤其是男下女上的姿勢。先天性的陰莖彎曲目前尚無有效的非手術治療方法,只能以手術方式矯正。佩洛尼氏病發病過程通常緩慢,從症狀發生至穩定階段可能歷時一年以上。通常從症狀發生起算,需等待至少一年,且至少六個月內陰莖硬結(硬片)狀況穩定、陰莖彎曲變形未再持續進展(stable deformity),再考慮進行手術矯正陰莖彎曲。

佩洛尼氏病導致的後天性陰莖彎曲如有下列情形,應優先考慮非手術療法:

  • 發病後12個月內,陰莖勃起時仍感覺疼痛
  • 硬結(硬片)仍在發展中,逐漸變大
  • 病人心理上仍未能接受手術治療時。

佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,如果非手術方式治療無效,最終仍需以手術方式矯正,因此外科手術仍是目前陰莖彎曲的標準治療方法!不論是先天性陰莖彎曲或是佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,手術的方式及原則相同,但手術時間點的考量略有差異。先天性陰莖彎曲不需考慮手術時間點,只要沒有其他可能影響手術的身體狀況,例如有出血傾向或未控制好的糖尿病,任何時間都可安排進行手術。

陰莖彎曲如有下列情形,應考慮手術治療:

  • 勃起時彎曲角度大於30度
  • 有勃起功能障礙
  • 勃起時感覺不舒服
  • 陰莖彎曲造成性行為困難或無法正常性行為
  • 性行為過程中伴侶疼痛或不適
  • 挫折感與精神創傷
  • 希望有最快速可靠的矯正結果

手術矯正陰莖彎曲主要有三種方式:內斯比手術、陰莖白膜摺疊手術及陰莖白膜補綴延長手術。除了陰莖白膜補綴延長手術外,其餘兩種都屬於陰莖白膜部分修除手術,各有不同的手術適應症。

以下介紹陰莖白膜補綴延長手術(Tunical Lengthening with Graft Procedures)。

手術適應症 (Surgical indication)

佩洛尼氏病導致的後天性陰莖彎曲如有下列情形,而且術前勃起功能正常,應優先考慮陰莖白膜補綴延長手術:

  • 勃起時彎曲角度大於60度
  • 陰莖本體較細窄
  • 陰莖本體不穩、會如鉸鏈般轉動
  • 大片的纖維硬結鈣化

麻醉方式 (Anesthesia)

臨床上,陰莖彎曲矯正手術多半採用半身麻醉或全身麻醉技術,病患術後需住院數日。由於詳細了解陰莖的顯微結構,我們採用更好且精緻的局部麻醉技術,麻醉到適當部位,使用局部麻醉藥Xylocaine劑量不超過400毫克(mg),麻醉效果好且相對安全又方便,陰莖彎曲矯正手術變成門診手術,術後即可返家,較不影響日常生活及工作。局部麻醉技術包括背神經近枝阻斷術(proximal dorsal nerve block)及周陰莖基部組織阻斷(peripenile infiltration)。麻醉藥劑必須精準注射,才能將局部麻醉的劑量控制在安全範圍內。傷口疼痛於術後1-2日較明顯,通常給予Acetaminophen或非類固醇類止痛藥物(NSAID)返家服用,即可達到良好的止痛效果。

手術方式 (Surgical procedure)

陰莖白膜補綴延長手術可以改善術後陰莖縮短的缺點。手術時在陰莖最彎曲處,較短邊的陰莖白膜上做一H或雙Y形橫向切口(圖 1),如遇鈣化硬結,將硬結切開或切除部分斑塊硬結(圖 2),此時再使用移植物(Graft)補綴在白膜缺損的切口上(圖 3),以配合陰莖海綿體較長邊的長度,使陰莖變直以矯正陰莖彎曲,術後較不影響陰莖長度。

圖1: 背側向上陰莖彎曲。在較短邊的陰莖白膜上,虛線標示處預定做一H形或雙Y形橫向切口。
圖3: 陰莖彎曲矯正手術。使用移植物(Graft)補綴在白膜缺損的切口上,以不可吸收縫線縫合,使陰莖本體變直。
圖2: 陰莖白膜補綴延長手術中,切開白膜後,露出下方血流豐富的陰莖海綿體組織。如遇鈣化硬結,將硬結切開或切除部分斑塊硬結。

移植物補綴材料 (Graft)

陰莖海綿體與身體其他部位不同,需要考慮到陰莖是人體內最具有伸縮性的器官,且須承受勃起時陰莖海綿體內極大的壓力,因此手術成功與否與使用的移植物材料有關。陰莖白膜補綴延長手術歷來所使用的移植物材料有許多種:

  • 自體組織移植物(Autograft):例如真皮層、睾丸鞘膜、白膜、硬腦膜、顳肌膜、口腔黏膜、大隱靜脈瓣。因需開另一手術傷口以取得自己的組織當移植物材料,可能造成其他的手術風險與併發症,目前已很少使用。
  • 人工合成物(Synthetic material):例如達克龍、鐵氟龍。因為可能造成感染、局部發炎反應及纖維化,現在已不建議使用。
  • 同種異體組織移植物(Allograft)及異種組織移植物(Xerograft):例如經過特殊加工處理過的心包膜(Pericardium)、小腸黏膜下層(SIS)、皮膚等生物材料。基本上使用方便,不需開另一手術傷口,縮短手術時間,未報告有排斥現象。彎曲矯正成功率約63-100%,術後滿意度約74-85%,勃起功能障礙約0-54%,陰莖彎曲復發比率約33%,目前逐漸被廣泛採用。
  • 組織工程移植物(Tissue-engineered graft materials):例如Adipose tissue–derived stem cell–seeded SIS, human acellular matrix tunica albuginea grafts, autologous tissue-engineered endothelialized tunica albuginea grafts,仍待進一步研究開發。

手術技巧(Surgical technique)

當勃起時彎曲角度大於60度時,我們常採用手術難度更高的精細白膜補綴延長手術,手術方式因陰莖硬結位置及大小不同而有差異。手術切口通常位於冠狀溝下(subcoronal incision) ,妥善處理表皮及血管,不可傷害到背神經,隨後將陰莖白膜與周邊組織分離清楚,以頭皮針插入陰莖海綿體內,灌注生理食鹽水造成人工勃起(artificial erection)以確認陰莖最彎曲位置,必要時需分離神經血管束(當有背側向上彎曲時)或尿道(當有腹側向下彎曲時),這是手術過程中最困難的一部分。接著在陰莖最彎曲處、較短邊的陰莖白膜上做一橫向切口,如遇鈣化硬結,則切開斑塊硬結或切除部分硬結,再使用移植物(Graft)補綴在白膜缺損的切口上。

在局部麻醉下進行陰莖白膜補綴手術時,我們在陰莖背側就地取材,截取一段深背靜脈,利用此自體的陰莖深背靜脈當移植物補綴材料,因為不需要在身體其他部位另外切開一道手術傷口,這是一項很好的選擇。使用極細的6-0不可吸收縫線,精緻縫合補綴在切開的短邊白膜上,以避免縫線與線結肉芽腫及伴隨的疼痛不適;必要時也可另外使用異體或異種組織移植物當移植物材料,延長短邊白膜以矯正陰莖彎曲。如果病人同時陰莖靜脈滲漏造成的勃起功能障礙,可同時接受陰莖靜脈截除手術。最後以細的可吸收縫線層層縫合包皮傷口。

手術不可傷害陰莖動脈系統及神經系統,勿使用電燒止血,所以需要充分瞭解陰莖的解剖構造,運用極精緻的顯微手術能力及技巧執行手術以達到預期的效果,且能避免可能發生的併發症。

先天性的陰莖彎曲目前尚無有效的非手術治療方法,只能以手術方式矯正。佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,如果非手術方式治療無效,最終仍需以手術方式矯正,因此外科手術仍是目前陰莖彎曲的標準治療方法!充分瞭解陰莖的解剖構造,運用顯微手術能力及技巧執行手術以達到預期的效果,並避免可能發生的併發症,術後即可返家,不須住院。

參考文獻

  1. Levine LA, Larsen S. Diagnosis and Management of Peyronie Disease (佩洛尼氏病的診斷與治療). In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology. Elsevier Saunders, Philadelphia, Chapter 31, 2016.

Written by Dr. 謝政興, 2020/5/5