精索靜脈曲張-顯微低位靜脈結紮手術

精索靜脈曲張為男性精索內的睪丸靜脈(即精索靜脈)有異常的扭曲與鼓脹,好發於青春期前後男性。一般年輕男性約10%有精索靜脈曲張,而有不孕症的男性則約30%有精索靜脈曲張;精索靜脈曲張90%發生在左側,10%發生在兩側,單純發生在右側的很少。

病因

  • 精索內的蔓狀靜脈叢匯集睪丸的血液後,在腹股溝內環處分別匯流成左右兩側內精索靜脈。右側內精索靜脈一般以斜向角度注入下腔大靜脈。左側的內精索靜脈則大多呈直角先注入左腎靜脈,再流入下腔大靜脈;同時,左側的內精索靜脈較長,因此靜脈血管兩端的壓力差較大,先天上就較右側內精索靜脈容易鬱積血液,使蔓狀靜脈叢內的血管產生不正常的鼓脹,形成精索靜脈曲張 (圖1)。此理論可以解釋精索靜脈曲張大部分發生在左側;兩側同時發生精索靜脈曲張或單獨發生右側精索靜脈曲張的臨床情形較少見。身高較高的男性,其左側的內精索靜脈血管相對更長,也較易發生左側精索靜脈曲張。
  • 精索靜脈內有靜脈瓣,靜脈瓣膜缺損或閉鎖功能不全,易造成血液逆流至睪丸,尤其左側發生靜脈瓣膜閉鎖不全的機率又較右側高。特別是青少年較多發生以上這種情形。
  • 精索靜脈曲張也可能是由於內精索靜脈與全身靜脈血液循環之間存在有相連通的副血管或替代血管,但此類血管因缺乏靜脈抗逆流機制而引起精索靜脈曲張。此解剖構造變異可以解釋為何腹腔鏡內精索靜脈結紮手術(高位結紮手術)復發率較高。
  • 少數人因解剖位置的關係,左腎靜脈被壓迫卡在上腸系膜動脈及主動脈之間(胡桃夾症候群, the nutcracker syndrome),妨礙左側內精索靜脈的正常血液回流,導致精索靜脈曲張。這種情形較常發生在青少年及身體質量指數(BMI)較低的男性。
  • 極少數因腫瘤或解剖構造畸形(例如內臟位置逆轉),壓迫內精索靜脈,形成精索靜脈曲張。如果單獨發生右側精索靜脈曲張,或年長者新近發生左側精索靜脈曲張,需另外考慮以上因素、下腔靜脈血栓或其他因素造成阻塞的可能性。
圖1. 精索內的蔓狀靜脈叢匯集睪丸的血液後,分別流入左右兩側的精索靜脈:右側精索靜脈斜向注入下腔靜脈;左側的精索靜脈則呈直角注入腎靜脈。虛線處分別為左側高位靜脈結紮及低位靜脈結紮的手術位置。

精索靜脈曲張與男性不孕的關係

男性不孕症的患者約30%有精索靜脈曲張,而精索靜脈曲張的患者,50%以上的精液品質較正常人差,尤其以精蟲活動力降低最多,精蟲數目也變少。由此可見精索靜脈曲張與男性不孕有密切的關係。但是並非有精索靜脈曲張,就一定導致精液品質變差及男性不孕,只是比率上比較高。

主要原因可能是血液鬱積(即使只有單側精索靜脈曲張)使得兩側睪丸溫度上升,影響睪丸的造精能力。另外,靜脈內的血通常是髒的血,來自腎臟及腎上腺的代謝廢物經由腎靜脈及精索靜脈逆流入睪丸(以左側最容易發生這種情形),及血液鬱積造成睪丸缺氧,都可能是精索靜脈曲張造成男性不孕的原因。因此,精索靜脈曲張是男性不孕可以用外科手術治療的最普遍因素之一。

臨床症狀

病人可能完全沒有症狀,而在體檢時意外發現。患側陰囊可摸到或看到如蚯蚓般鼓脹扭曲的靜脈血管,好像「包著一袋蟲」(a bag of worm)。有的患者會感覺睪丸或鼠蹊部有脹痛、下墜、沉重或脹脹的感覺;久站或腹部用力後症狀更明顯,平躺時症狀可能減輕或消失。嚴重者可引起睪丸萎縮;有研究報告指出精索靜脈曲張患者的男性荷爾蒙較一般人低,可能間接導致勃起功能障礙。精索靜脈曲張可能影響男性生育能力,如果已結婚一年,沒有刻意避孕但仍未懷孕,男性應做精液分析檢查及看是否有精索靜脈曲張。老年人如果發現有精索靜脈曲張,則應另外考慮是否有腫瘤壓迫靜脈血管。

檢查診斷

檢查時患者站立,觸診檢查睪丸上方是否有鼓脹的血管。臨床上可將精索靜脈曲張分為三個不同程度:輕度(grade 1)的精索靜脈曲張,患者腹部用力時才能觸摸到;中度(grade 2)的精索靜脈曲張,腹部不需用力即能觸摸到;重度(grade 3)的精索靜脈曲張肉眼即可看出。臨床上無法觸摸到的精索靜脈曲張,可使用都卜勒超音波檢查是否有靜脈逆流現象,可更精確地診斷精索靜脈曲張。懷疑有腫瘤壓迫靜脈血管造成精索靜脈曲張時,需另安排腫瘤的相關檢查。

治療方法

若僅有輕微不適,沒有不孕的問題,可以不需任何治療,或口服藥物控制及穿著有承托力的內褲,舒解陰囊不適的症狀;如果疼痛不適干擾到日常生活或有不孕的疑慮、睪丸萎縮及部分精索靜脈曲張合併有勃起功能障礙的患者,應考慮進行精索靜脈結紮手術。

精索靜脈結紮手術有高位靜脈結紮及低位靜脈結紮兩種方式,各有優缺點。與高位靜脈結紮手術相比較,低位靜脈結紮處理的靜脈血管較細小、數量多且複雜,手術時間較長,但是靜脈結紮最完整,術後效果更佳。高位靜脈結紮手術通常在半身或全身麻醉下進行,於腹股溝內環上方切開約二至三公分的傷口,游離出精索,將鼓脹的靜脈血管結紮,最後縫合傷口,術後住院一天出院。

顯微低位靜脈結紮手術

我們應用顯微手術技巧,進行顯微低位靜脈結紮手術。手術採平躺姿勢,局部麻醉方式,於陰囊上方選擇適當位置切開一道1-2公分小傷口,分開周圍組織及血管,游離出精索,仔細剝離鼓脹的靜脈血管並以細小縫線綁紮,保留其餘的組織及血管。手術過程中如遇小出血點,不使用電燒止血,而採用可吸收微細縫線綁紮止血,最後以可吸收微細縫線縫合傷口。精細的手術可保留最多的組織並避免傷害其下的血管及神經,出血量極稀少。由於陰囊的體積不大,血管和神經系統相當接近,手術時使用電燒止血可能傷害到緊鄰的陰莖背動脈、背神經叢或周圍組織,造成神經感覺異常、麻木感、或局部缺血壞死。許多醫學文獻報告都指出,使用電燒止血時,局部組織遭到破壞,止血燒焦的地方無血液循環,對細菌的抵抗力下降,將增加傷口發炎感染的機率;即使沒有發炎感染,也易影響傷口癒合。顯微低位靜脈結紮手術完全不需使用電燒止血,神經血管等組織破壞最少,出血極微量,這是最安全、後遺症最少的方法。不僅我們執行其餘相關陰莖手術,包括顯微包皮環切手術、陰莖靜脈截除手術、陰莖彎曲矯正手術、人工陰莖植入手術等,都依此原則進行,將併發症發生的機率降至最低。

手術後,陰囊內鼓脹扭曲的靜脈叢及不適症狀通常會消失,70%患者的精液品質會改善,尤其以精蟲活動力改善最明顯,受孕率則提高到40-50%左右。

顯微低位靜脈結紮手術注意事項

  • 採用局部麻醉方法,有效麻醉時間約3-4小時,可持續到術後1-2小時不會疼痛。麻醉藥效過了之後,手術傷口難免感覺疼痛不適,術後開始服用消炎止痛藥,可相對減少術後疼痛感。術後第一天晚上睡眠中可能會牽扯到傷口較不舒服,通常隔天之後就漸入佳境,慢慢不痛。手術後,通常可立即從事日常工作,不需住院,但是術後一週內仍請多休息。
  • 傷口癒合完全約需七天,七天內傷口最好保持清潔乾燥,不要弄濕紗布,術後2~3天回門診換藥;如果紗布不小心弄濕,可提前回診換藥。
  • 傷口用可吸收線縫合,所以不需要拆線,一週後縫線會逐漸脫落。有時陰囊水腫或瘀血,通常會逐漸消退。術後七天無特殊情況即可沖澡。
  • 術後兩週可從事較劇烈活動,包括打球等運動;術後一個月,才可以恢復正常的性生活。

參考文獻

  1. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Wen HS, Hsu WL, Chen YC, Chen RM, Chen SC, Hsieh JT. The effect of electrocoagulation on the sinusoids in the human penis (電燒對於人類陰莖海綿體的影響)Journal of Andrology. 25(6):954-9, 2004.
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