不論是先天性陰莖彎曲或是佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,在性行為過程中,比較容易發生意外性的陰莖折斷或稱陰莖”骨折”(penile fracture),尤其是男下女上的姿勢。先天性的陰莖彎曲目前尚無有效的非手術治療方法,只能以手術方式矯正。佩洛尼氏病發病過程通常緩慢,從症狀發生至穩定階段可能歷時一年以上。通常從症狀發生起算,需等待至少一年,且至少六個月內陰莖硬結(硬片)狀況穩定、陰莖彎曲變形未再持續進展(stable deformity),再考慮進行手術矯正陰莖彎曲。

佩洛尼氏病導致的後天性陰莖彎曲如有下列情形,應先考慮非手術療法:

  • 發病後12個月內,陰莖勃起時仍感覺疼痛
  • 硬結(硬片)仍在發展中,逐漸變大
  • 病人心理上仍未能接受手術治療時。

佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,如果非手術方式治療無效,最終仍需以手術方式矯正,因此外科手術仍是目前陰莖彎曲的標準治療方法!不論是先天性陰莖彎曲或是佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,手術的方式及原則相同,但手術時間點的考量略有差異。先天性陰莖彎曲不需考慮手術時間點,只要沒有其他可能影響手術的身體狀況,例如有出血傾向或未控制好的糖尿病,任何時間都可安排進行手術。

手術矯正陰莖彎曲主要有三種方式:內斯比手術、陰莖白膜摺疊手術及陰莖白膜補綴延長手術。除了陰莖白膜補綴延長手術外,其餘兩種都屬於陰莖白膜部分修除手術,各有不同的手術適應症。以下介紹一般常用的陰莖白膜部分修除手術

手術適應症 (Surgical indication)

陰莖彎曲如有下列情形,應考慮手術治療:

  • 勃起時彎曲角度大於30度
  • 有勃起功能障礙
  • 勃起時感覺不舒服
  • 陰莖彎曲造成性行為困難或無法正常性行為
  • 性行為過程中伴侶疼痛或不適
  • 挫折感與精神創傷
  • 希望有最快速可靠的矯正結果

麻醉方式 (Anesthesia)

臨床上,陰莖彎曲矯正手術多半採用半身麻醉或全身麻醉技術,病患術後需住院數日。由於詳細了解陰莖的顯微結構,我們採用更好且精緻的局部麻醉技術,麻醉到適當部位,使用局部麻醉藥Xylocaine劑量不超過400毫克(mg),麻醉效果好且相對安全又方便,陰莖彎曲矯正手術變成門診手術,術後即可返家,較不影響日常生活及工作。局部麻醉技術包括背神經近枝阻斷術(proximal dorsal nerve block)及周陰莖基部組織阻斷(peripenile infiltration)。麻醉藥劑必須精準注射,才能將局部麻醉的劑量控制在安全範圍內。傷口疼痛於術後1-2日較明顯,通常給予Acetaminophen或非類固醇類止痛藥物(NSAID)返家服用,即可達到良好的止痛效果。

手術方式 (Surgical procedure)

1.內斯比手術(Nesbit procedure)

1965年Nesbit最早使用截彎取直的方法,在陰莖最彎曲處(圖1),將陰莖海綿體較長邊的部分陰莖白膜修除(圖2),再以較粗的不可吸收線縫合(圖3),以配合陰莖海綿體較短邊的長度,使陰莖變直以矯正陰莖彎曲,最後再將包皮傷口以可吸收縫線縫合。優點是手術時間較短,白膜自然癒合,較不影響陰莖硬度,相對較簡單安全;缺點是陰莖縮短,無法矯正複雜嚴重的彎曲變形(hourglass or hinge deformity)。彎曲矯正成功率約23-91%,術後滿意度約67-83%。陰莖彎曲大於30度或術前勃起功能不佳,術後滿意度較低。可能的副作用包括發炎、陰莖血腫、可摸到縫線與線結肉芽腫、疼痛、白膜鼓起等,少數發生勃起功能障礙(2-12.9%)。

圖1: 左側陰莖彎曲。在陰莖海綿體的較長邊白膜上,虛線區域為預定修除的白膜部分。
圖3: 陰莖彎曲矯正手術。部分白膜修除後,以不可吸收縫線縫合,使陰莖本體變直。
圖2: 陰莖白膜部分修除手術中,修除部分白膜後,露出下方血流豐富的陰莖海綿體組織。

源於內斯比手術有許多其他修正的手術方式,海綿體成型手術(Corporoplasty, Yachia procedure)即為其中一種。此手術方式在陰莖最彎曲處,較長邊的白膜部位做一縱向切口,使用較粗的不可吸收線橫向縫合。使用此手術方法,須注意縱向切口不可太長,否則可能導致陰莖本體縮窄,進而影響勃起功能。彎曲矯正成功率約92-100%,術後滿意度約78-83%。可能的副作用與內斯比手術類似,少數發生勃起功能障礙(大約7%)。

2.陰莖白膜摺疊手術(Tunica albuginea plication)

1973年,Horton和Devine最早使用此方法,在陰莖最彎曲處(圖1),將陰莖海綿體較長邊的陰莖白膜摺疊後(圖2),使用粗的不可吸收縫線(2-0或3-0)拉緊白膜摺疊縫合(圖3),以配合陰莖海綿體較短邊的長度,使陰莖變直以矯正陰莖彎曲。因手術方法不需切開白膜,相對較簡單,也發展出不同的修正方式,包括16點摺疊縫合法(The 16-dot procedure)及白膜半切開摺疊縫合法(TAP procedure)。

圖4: 左側陰莖彎曲。在陰莖海綿體的較長邊白膜上,小圓圈標示處為預定摺疊縫合的針孔位置。
圖6: 陰莖彎曲矯正手術。以粗的縫線拉緊白膜綁紮,使陰莖本體變直。
圖5: 陰莖白膜摺疊手術中,使用粗的不可吸收縫線摺疊縫合陰莖白膜。

各種修正方法術後結果都差不多,沒有哪一種方法是最好的。有學者評論認為,白膜摺疊手術只是將白膜摺疊,使用較粗的縫線縫緊以免斷裂,白膜並非如正常組織般自然癒合,縫線可能逐漸鬆脫,陰莖彎曲容易再復發;另外,因使用較粗的縫線,也易造成縫線與線結肉芽腫,造成疼痛不適。此種彎曲矯正成功率約79-100%,術後滿意度約65-100%,陰莖彎曲復發 (大於30度)比率約12%。白膜摺疊手術的缺點包括術後陰莖縮短(如果向下彎曲大於60度,以此法矯正最可能造成陰莖縮短)、陰莖縮窄或凹陷(大約17%)、縫線與線結肉芽腫伴隨疼痛、無法矯正複雜嚴重的彎曲變形(hourglass or hinge deformity),甚至更惡化造成陰莖不穩固(unstable penis)。其他可能的副作用包括勃起功能障礙(0-38%)、陰莖感覺減少(4-21%)、陰莖血腫(9%)、尿道損傷(<2%)、包莖(大約5%)等。

手術技巧 (Surgical technique)

當勃起時彎曲角度小於60度時,我們常採用精細修正的內斯比手術,手術方式因陰莖硬結位置及大小不同而有差異,手術切口通常位於冠狀溝下(subcoronal incision)。表皮及血管妥善處理後,切記不可傷害神經,將陰莖白膜與周邊組織分離清楚,接著以頭皮針插入陰莖海綿體內,灌注生理食鹽水造成人工勃起(artificial erection),確認陰莖最彎曲位置,必要時須分離神經血管束(當腹側向下彎曲downward curvature時)或尿道(當背側向上彎曲upward curvature時),這是手術過程中最困難的部分。在最彎曲處的較長邊陰莖上修除部分白膜,再以極細的6-0不可吸收縫線精細縫合切開的白膜,以避免縫線與線結肉芽腫及伴隨的疼痛不適;縫合的白膜自然癒合,較不影響陰莖硬度。如果病人同時有陰莖靜脈滲漏造成的勃起功能障礙,可同時接受陰莖靜脈截除手術。最後以細的可吸收縫線層層縫合包皮傷口。

手術不可傷害陰莖動脈系統及神經系統,勿使用電燒止血,所以需要充分瞭解陰莖的解剖構造,運用極精緻的顯微手術能力及技巧執行手術以達到預期的效果,且能避免可能發生的併發症。

先天性的陰莖彎曲目前尚無有效的非手術治療方法,只能以手術方式矯正。佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,如果非手術方式治療無效,最終仍需以手術方式矯正,因此外科手術仍是目前陰莖彎曲的標準治療方法!充分瞭解陰莖的解剖構造,運用顯微手術能力及技巧執行手術以達到預期的效果,並避免可能發生的併發症,術後即可返家,不須住院。

參考文獻

  1. Levine LA, Larsen S. Diagnosis and Management of Peyronie Disease (佩洛尼氏病的診斷與治療). In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology. Elsevier Saunders, Philadelphia, Chapter 31, 2016.

Written by Dr. 謝政興, 2020/5/2