陰莖彎曲(陰莖白膜部分修除手術)

不論是先天性陰莖彎曲或是佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,在性行為過程中,比較容易發生意外性的陰莖折斷或稱陰莖”骨折”(penile fracture),尤其是男下女上的姿勢。先天性的陰莖彎曲目前尚無有效的非手術治療方法,只能以手術方式矯正。佩洛尼氏病發病過程通常緩慢,從症狀發生至穩定階段可能歷時一年以上。通常從症狀發生起算,需等待至少一年,且至少六個月內陰莖硬結(硬片)狀況穩定、陰莖彎曲變形未再持續進展(stable deformity),再考慮進行手術矯正陰莖彎曲(參考文獻1)

佩洛尼氏病導致的後天性陰莖彎曲如有下列情形,應先考慮非手術療法:

  • 發病後12個月內,陰莖勃起時仍感覺疼痛
  • 硬結(硬片)仍在發展中,逐漸變大
  • 病人心理上仍未能接受手術治療時。

佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,如果非手術方式治療無效,最終仍需以手術方式矯正,因此外科手術仍是目前陰莖彎曲的標準治療方法!不論是先天性陰莖彎曲或是佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,手術的方式及原則相同,但手術時間點的考量略有差異。先天性陰莖彎曲不需考慮手術時間點,只要沒有其他可能影響手術的身體狀況,例如有出血傾向或未控制好的糖尿病,任何時間都可安排進行手術。

手術矯正陰莖彎曲主要有三種方式:內斯比手術、陰莖白膜摺疊手術及陰莖白膜補綴延長手術。除了陰莖白膜補綴延長手術外,其餘兩種都屬於陰莖白膜部分修除手術,各有不同的手術適應症。以下介紹一般常用的陰莖白膜部分修除手術。

手術適應症 (Surgical indication)

不論是先天性或後天性陰莖彎曲,如有下列情形,應考慮手術治療:

  • 勃起時彎曲角度大於30度
  • 有勃起功能障礙
  • 勃起時感覺不舒服
  • 陰莖彎曲造成性行為困難或無法正常性行為
  • 性行為過程中伴侶疼痛或不適
  • 挫折感與精神創傷
  • 希望有最快速可靠的矯正結果

麻醉方式 (Anesthesia)

臨床上,陰莖彎曲矯正手術多半採用半身麻醉或全身麻醉技術,病患術後需住院數日。由於詳細了解陰莖的顯微結構,我們採用更好且精緻的局部麻醉技術,麻醉到適當部位,使用局部麻醉藥Xylocaine劑量不超過400毫克(mg),麻醉效果好且相對安全又方便,陰莖彎曲矯正手術變成門診手術,術後即可返家,較不影響日常生活及工作。局部麻醉技術包括背神經近枝阻斷術(proximal dorsal nerve block)及周陰莖基部組織阻斷(peripenile infiltration)。麻醉藥劑必須精準注射,才能將局部麻醉的劑量控制在安全範圍內。傷口疼痛於術後1-2日較明顯,通常給予Acetaminophen或非類固醇類止痛藥物(NSAID)返家服用,即可達到良好的止痛效果(參考文獻2-5)

手術方式 (Surgical procedure)

1.內斯比手術(Nesbit procedure)

1965年Nesbit最早使用截彎取直的方法,在陰莖最彎曲處(圖1),將陰莖海綿體較長邊的部分陰莖白膜修除(圖2),再以較粗的不可吸收線縫合(圖3),以配合陰莖海綿體較短邊的長度,使陰莖變直以矯正陰莖彎曲,最後再將包皮傷口以可吸收縫線縫合。優點是手術時間較短,白膜自然癒合,較不影響陰莖硬度,相對較簡單安全;缺點是陰莖縮短,無法矯正複雜嚴重的彎曲變形(hourglass or hinge deformity)。彎曲矯正成功率約23-91%,術後滿意度約67-83%。陰莖彎曲大於30度或術前勃起功能不佳,術後滿意度較低。可能的副作用包括發炎、陰莖血腫、可摸到縫線與線結肉芽腫、疼痛、白膜鼓起等,少數發生勃起功能障礙(2-12.9%)。

圖1: 左側陰莖彎曲。在陰莖海綿體的較長邊白膜上,虛線區域為預定修除的白膜部分。
圖2: 陰莖白膜部分修除手術中,修除部分白膜後,露出下方血流豐富的陰莖海綿體組織。
圖3: 陰莖彎曲矯正手術。部分白膜修除後,以不可吸收縫線縫合,使陰莖本體變直。

源於內斯比手術有許多其他修正的手術方式,海綿體成型手術(Corporoplasty, Yachia procedure)即為其中一種。此手術方式在陰莖最彎曲處,較長邊的白膜部位做一縱向切口,使用較粗的不可吸收線橫向縫合。使用此手術方法,須注意縱向切口不可太長,否則可能導致陰莖本體縮窄,進而影響勃起功能。彎曲矯正成功率約92-100%,術後滿意度約78-83%。可能的副作用與內斯比手術類似,少數發生勃起功能障礙(大約7%)。

2.陰莖白膜摺疊手術(Tunica albuginea plication)

1973年,Horton和Devine最早使用此方法,在陰莖最彎曲處(圖1),將陰莖海綿體較長邊的陰莖白膜摺疊後(圖2),使用粗的不可吸收縫線(2-0或3-0)拉緊白膜摺疊縫合(圖3),以配合陰莖海綿體較短邊的長度,使陰莖變直以矯正陰莖彎曲。因手術方法不需切開白膜,相對較簡單,也發展出不同的修正方式,包括16點摺疊縫合法(The 16-dot procedure)及白膜半切開摺疊縫合法(TAP procedure)。

圖4: 左側陰莖彎曲。在陰莖海綿體的較長邊白膜上,小圓圈標示處為預定摺疊縫合的針孔位置。
圖5: 陰莖白膜摺疊手術中,使用粗的不可吸收縫線摺疊縫合陰莖白膜。
圖6: 陰莖彎曲矯正手術。以粗的縫線拉緊白膜綁紮,使陰莖本體變直。

各種修正方法術後結果都差不多,沒有哪一種方法是最好的。有學者評論認為,白膜摺疊手術只是將白膜摺疊,使用較粗的縫線縫緊以免斷裂,白膜並非如正常組織般自然癒合,縫線可能逐漸鬆脫,陰莖彎曲容易再復發;另外,因使用較粗的縫線,也易造成縫線與線結肉芽腫,造成疼痛不適。此種彎曲矯正成功率約79-100%,術後滿意度約65-100%,陰莖彎曲復發 (大於30度)比率約12%。白膜摺疊手術的缺點包括術後陰莖縮短(如果向下彎曲大於60度,以此法矯正最可能造成陰莖縮短)、陰莖縮窄或凹陷(大約17%)、縫線與線結肉芽腫伴隨疼痛、無法矯正複雜嚴重的彎曲變形(hourglass or hinge deformity),甚至更惡化造成陰莖不穩固(unstable penis)。其他可能的副作用包括勃起功能障礙(0-38%)、陰莖感覺減少(4-21%)、陰莖血腫(9%)、尿道損傷(<2%)、包莖(大約5%)等。

手術技巧 (Surgical technique)

當勃起時彎曲角度小於60度時,我們常採用精細修正的內斯比手術,手術方式因陰莖硬結位置及大小不同而有差異,手術切口通常位於冠狀溝下(subcoronal incision)。表皮及血管妥善處理後,切記不可傷害神經,將陰莖白膜與周邊組織分離清楚,接著以頭皮針插入陰莖海綿體內,灌注生理食鹽水造成人工勃起(artificial erection),確認陰莖最彎曲位置,必要時須分離神經血管束(當腹側向下彎曲downward curvature時)或尿道(當背側向上彎曲upward curvature時),這是手術過程中最困難的部分。在最彎曲處的較長邊陰莖上修除部分白膜,再以極細的6-0不可吸收縫線精細縫合切開的白膜,以避免縫線與線結肉芽腫及伴隨的疼痛不適;縫合的白膜自然癒合,較不影響陰莖硬度。如果病人同時有陰莖靜脈滲漏造成的勃起功能障礙,可同時接受陰莖靜脈截除手術。最後以細的可吸收縫線層層縫合包皮傷口(參考文獻6,7)

手術不可傷害陰莖動脈系統及神經系統,勿使用電燒止血(參考文獻8),所以需要充分瞭解陰莖的解剖構造,運用極精緻的顯微手術能力及技巧執行手術以達到預期的效果,且能避免可能發生的併發症。

先天性的陰莖彎曲目前尚無有效的非手術治療方法,只能以手術方式矯正。佩洛尼氏病造成的後天性陰莖彎曲,如果非手術方式治療無效,最終仍需以手術方式矯正,因此外科手術仍是目前陰莖彎曲的標準治療方法!充分瞭解陰莖的解剖構造,運用顯微手術能力及技巧執行手術以達到預期的效果,並避免可能發生的併發症,術後即可返家,不須住院。

參考文獻

  1. Seftel AD, Yang H. Diagnosis and Management of Peyronie Disease (佩洛尼氏病的診斷與治療). In: Partin AW, Dmochowski RR, Kavoussi LR, Peters CA (eds). Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, Chapter 73, 2021.
  2. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Wen HS, Chen SC, Chen YC, Liu LJ, Mok MS, Wu CH. Outpatient penile implantation with the patient under a novel method of crural block (以新的陰莖腳局部麻醉方法施行陰莖植入門診手術)International Journal of Andrology. 27:147-51, 2004.
  3. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Chen HS, Ling PY, Wen HS, Liu LJ, Chen CW, Chua C. The advancement of pure local anesthesia for penile surgeries: can an outpatient basis be sustainable (純粹局部麻醉施行陰莖手術的新進展:門診手術能否持續執行)? Journal of Andrology. 28(1):200-205, 2007.
  4. Hsu GL, Zaid UX, Hsieh CH (謝政興), Huang SJ. Acupuncture assisted local anesthesia for penile surgeries (針灸輔助局部麻醉下施行陰莖手術)Translational Andrology and Urology. 2(4):291-300, 2013.
  5. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Wen HS, Hsieh JT, Chiang HS. Outpatient surgery for penile venous patch with the patient under local anesthesia (局部麻醉門診手術:陰莖靜脈皮瓣補綴手術矯正陰莖彎曲)Journal of Andrology. 24(1):35-39, 2003.
  6. Hsu GL, Molodysky E, Liu SP, Chang HC, Hsieh CH (謝政興), Hsu CY. Reconstructive surgery for idealising penile shape and restoring erectile function in patients with penile dysmorphology and erectile dysfunction (重建手術治療陰莖畸形和勃起功能障礙病患,使陰莖形狀理想化並恢復勃起功能)Arab Journal of Urology. 11:375–383, 2013.
  7. Hsieh CH (謝政興), Chen HS, Lee WY, Chen KL and Chang CH and Hsu GL. Salvage penile curvature correction surgery (陰莖彎曲矯正挽救手術)Journal of Andrology. 31(5):450-456, 2010.
  8. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Wen HS, Hsu WL, Chen YC, Chen RM, Chen SC, Hsieh JT. The effect of electrocoagulation on the sinusoids in the human penis (電燒對於人類陰莖海綿體的影響)Journal of Andrology. 25(6):954-9, 2004.

Written on 2020/5/2, revised on 2021/3/29, by Dr. 謝政興

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