腹腔鏡腎臟切除手術

微創(微小創傷)手術(Minimally invasive procedure, MIP)在醫學的進步推動上,佔有極重要的角色。無論國內外,外科各領域醫療團隊無不以此為發展的重點,力求用最小的傷口完成手術。追溯微創手術最早始於19世紀腹腔鏡的發明,當時腹腔鏡的應用僅侷限在觀察腹腔內病況。發展至近代,腹腔鏡在泌尿科、婦產科、一般外科、胸腔外科等都已有十分專業的治療應用。近年泌尿科領域的腹腔鏡手術,被大量運用在各式的手術上,也有全新的突破,泌尿科診斷性手術、腹股溝疝氣修補手術、腎臟切除手術、攝護腺切除手術、全泌尿系統摘除手術、腎移植手術等,皆可以腹腔鏡手術來操作執行。

一般而言,腎臟切除手術主要適應症為腎臟或輸尿管的惡性腫瘤,常見的如腎細胞癌(Renal cell carcinoma),腎臟或輸尿管的尿路上皮癌(Urothelial carcinoma)[舊稱移形性細胞癌(Transitional cell carcinoma)]。另外如惡性腎原性高血壓、腎臟反覆感染膿瘍、無功能腎臟合併阻塞、多囊腎合併膿瘍、及腎臟嚴重外傷出血無法控制等情形皆可考慮以腹腔鏡腎臟切除的方式來治療。

傳統腎臟切除手術的傷口位置選擇,通常是經由腹部正中線傷口進入腹腔或是經由腰部側開傷口進入後腹腔二種不同路徑。術後大約會留下一個十幾公分傷口;若是腎臟或輸尿管尿路上皮癌(舊稱移形性細胞癌),則手術摘除的部位還需包括輸尿管及膀胱袖口才算完全切除乾淨,如果採用傳統開放式手術,傷口範圍就更大了。這些傷口多位於上腹部,患者術後呼吸對傷口的牽引會比較大,造成疼痛程度加劇。也因此為避免傷口疼痛,多數患者不敢深呼吸、延後下床走動的時間、反而影響復原。

純腹腔鏡經前腹腔進行腎臟切除手術時,在肚臍附近及患側上腹部處,根據棒球場鑽石位置排列的概念(baseball diamond concept)劃三個大小約0.51公分的傷口,經由這三個小孔,利用二氧化碳膨脹腹腔以製造氣腹,伸入腹腔鏡鏡頭及器械進行腎臟切除手術。這種純腹腔鏡手術的難度較高,須花費較長的時間,術中如有較厲害出血有時不易控制。另外為取出切除下來的腎臟標本,可以在患側部切開一道腎臟標本可以取出的傷口;或是將腎臟標本裝入標本袋中,以特製的機器將標本袋中的腎臟標本絞碎後再吸出,因此不需再另開傷口取出大件標本,但此種破壞腎臟標本的方式卻使病理檢驗無法進行。

改良的手輔助式腹腔鏡可以經前腹腔或經後腹腔執行腎臟切除手術。手術時,在患側上腹部或腰側,劃二至三個大小約0.51公分的傷口,經由這些小孔,利用二氧化碳膨脹腹腔以製造氣腹,伸入腹腔鏡鏡頭及器械進行腎臟切除手術。另外在患側下腹部,劃開一個約4手指幅寬度(78公分)的傷口,醫師可經由此傷口伸入一手至體內協助腹腔鏡手術的進行,分離腎臟與周圍的組織,在截斷腎動脈、腎靜脈及輸尿管後,將腎臟標本經由此傷口取出。若是患者為腎臟或輸尿管尿路上皮癌,此時同樣經由此下腹部傷口即可切除整段輸尿管及膀胱袖口,最後再消掉氣腹,移除腹腔鏡鏡頭及器械,縫合小傷口完成手術。因為這種手術方式的好處在於一旦術中發生厲害的出血時,可以即時以手止血;切除的器官可以完整的取出,不需要額外的傷口;同時手術速度較快,縮短整體手術時間,相對的降低手術風險。如另就腸沾黏的發生比率(雖然不高)及提早恢復進食而言,經後腹腔的手輔助式腹腔鏡手術因未觸及腹內器官(包括腸子)應優於經前腹腔的手輔助式腹腔鏡手術。

其實手術的原則對於傳統與腹腔鏡手術來說皆無太大差別,都是以摘除病灶為主。但腹腔鏡之所以會成為現今最受推崇的手術方式,原因在於傷口小而美、疤痕範圍小、術中流血量少較無腸沾黏的問題、病患的疼痛情形減少使得止痛藥的需求量也降低,患者術後復原快,提早恢復進食,術後住院天數減少,能較早回到正常生活。

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