顯微手術

如同天文望遠鏡能拉近月亮與星星的觀察距離,顯微鏡(Microscope)能觀察細小物體結構的秘密。自Francesco Stelluti (1577-1652) 使用顯微鏡觀察蜜蜂的細緻解剖構造並出版畫冊後,開啟探索生物顯微世界的濫觴,讓生物在顯微鏡底下呈現多采繽紛的樣貌。

圖一. 現代的顯微鏡

圖一. 現代的顯微鏡

在近代外科手術領域中,顯微鏡(圖一)能夠放大手術部位,讓視野更清晰,輔助醫師看到肉眼難以分辨的組織結構,使手術更精準。顯微鏡放大了手術視野,同時也放大了所使用的手術器械與動作,因此手術器械必須比一般使用的更精細(圖二),手術的動作也必須更輕巧,外科顯微手術訓練益形重要。

顯微手術可以應用在不同的專科,包括眼科、耳鼻喉科、口腔外科、神經外科、整形外科、骨科、手外科及泌尿外科,可以從事手指及肢體的再植手術、游離組織的轉移重建、異體組織的轉移重建,血管、神經、淋巴的顯微修復及其它相關的顯微重建手術。近年盛行的達文西機械手臂手術系統,融合高科技電腦與靈活的機器手臂,為外科手術最大的創新與突破,操控機器手臂上的擬真手腕手術器械,執行旋轉、抓取、捏夾等靈巧動作,亦是運用如同顯微手術一樣的概念與操作方式。

顯微手術在泌尿外科領域的應用,主要是治療男性不孕症,包括精索靜脈曲張截除手術、輸精管結紮後想再自然生育的輸精管重接手術;另外,包括陰莖截斷的陰莖再植手術或陰莖移植手術,更需要精密的縫合陰莖動靜脈血管、神經、淋巴、海綿體的白膜、尿道及包皮等組織,保持血流通暢,營養供給相關組織部位,以免造成缺血壞死。

細緻的顯微手術器械

圖二. 細緻的顯微手術器械

並非所有外科手術均需使用顯微手術,但是具備顯微手術技巧,各項手術動作會更精細,盡量避免破壞並保留正常組織,減少手術的併發症。泌尿外科陰莖相關手術包括包皮環切手術、陰莖背神精阻斷手術、陰莖彎曲矯正手術、陰莖靜脈截除手術、人工陰莖植入手術等,手術部位侷限於一小視野範圍,然而動靜脈血管、神經、皮膚等組織齊備且緊密相鄰,應用顯微手術的精細技巧,可避免破壞相鄰組織,減少術後血腫、傷口癒合不良、感染、穿孔、瘻管、陰莖麻木、包皮壞死等可能的併發症。

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圖三. 小動物顯微手術血管縫合

能細就能粗,能粗不一定能細!精細的顯微手術技巧已逐漸成為現代外科醫師必備的臨床技能,需要一段時間的琢磨訓練,使醫師得以在氣定神閒的心境下,由淺入深,先熟悉顯微鏡的操作,在顯微鏡輔助下練習用細小縫線縫合橡膠手套,進一步用更細小縫線縫合香蕉皮卻又不破壞香蕉皮組織結構,最後練習微小縫線縫合大白鼠的動靜脈血管(圖三)、神經,甚至腎臟移植手術。從麻醉大白鼠開始,依循手術準備步驟,剃除手術部位毛髮、四肢約束固定、氣管插管維持呼吸、正確估計下刀部位;而後正式施行手術,在皮膚上作一手術切口、以銳利或鈍的剝離方式(sharp or blunt dissection) 逐層下探,游離周邊組織、分離出欲縫合的血管神經等組織,剪斷組織並練習精準止血與縫合,最後以手術縫線逐層縫合皮膚傷口,完成手術。整個練習過程,即是模擬真實病人的手術場景,手術中可能遭遇麻醉藥逐漸失效、大白鼠開始躁動,組織剝離不清楚以致無法繼續進行,手法粗糙破壞正常組織,甚至傷害周邊血管造成程度不一的出血……等問題! 許多發生的問題,必需練習如何處理,更重要在於事先規劃手術步驟及途徑,事先預防發生此等傷害。一旦為真實病人手術,即可提高手術成功率,降低手術風險及減少併發症;萬一手術中發生問題時,也較不會慌亂,能按部就班適當處置。筆者因緣從事泌尿外科相關顯微手術,深知訓練無捷徑,並非一蹴可幾,需要時間與毅力來完成,這是一項自我挑戰的外科顯微手術訓練,也是外科模擬手術訓練中最精華的一環,但其成果可以讓施行的手術更臻完美,更多病人受惠。

(謝政興醫師 筆於2017/1/16)

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