惱人的包皮

包皮是包覆在陰莖及龜頭外面的一層皮膚。大部分的新生兒包皮與龜頭是自然粘合在一起的,包皮無法翻轉褪下來,稱為生理性包莖(physiological phimosis)。隨著成長發育在冠狀溝附近皮膚裏有許多皮脂腺,分泌一種特殊味道的黃白色泥狀物質,稱為包皮垢(smegma)。包皮垢逐漸在包皮與龜頭間堆積,將包皮與龜頭分開,產生包皮與龜頭之間的空腔稱為包皮腔(preputial sac)。因此在三歲前,90%的小孩包皮都可部份翻轉褪下,甚至褪到龜頭下方的冠狀溝。

何謂包皮過長(Redundant prepuce)?
包皮過長一般是指包皮將整個陰莖及龜頭包住,龜頭不能自然外露;但清洗時通常可以使包皮翻轉褪下露出龜頭。

何謂包莖(Phimosis)?
包莖與包皮過長不同。包莖是指包皮前方開口太緊,包皮不能翻轉褪下露出龜頭。排尿時尿液容易聚積在包皮腔內,使包皮膨大如汽球(ballooning)。小孩包莖以類固醇藥膏塗抹,有的效果不錯,包皮會逐漸翻轉褪下。

包皮的好處:

包皮可以保護龜頭,避免過度受外界環境刺激。

包皮的壞處:

  1. 包皮過長、尤其是包莖,容易在包皮腔中積存包皮垢,混合殘餘的尿液,產生怪味道,並容易引起感染發炎,引起包皮龜頭炎;如長期慢性發炎,可導致包皮及龜頭皮膚慢性病變,增厚、形成白斑、角化變形等。
  2. 未割包皮的小孩較易泌尿道發炎感染。
  3. 包莖或包皮開口狹窄易引起包皮嵌頓。包皮開口狹窄處有一包皮環,是整段包皮最緊的部位,如因性交或手淫,包皮翻轉褪下到冠狀溝,狹窄的包皮環卡在陰莖冠狀溝上而又未能及時推回原位或將包皮環切開時,包皮環遠端的包皮及龜頭將因血液循環受阻而腫脹,甚至缺血壞死。
  4. 包皮覆蓋在龜頭上,夏日潮濕的氣候有時易引起龜頭皮膚濕疹,出現點狀小紅疹。
  5. 未割包皮的男性,產生陰莖癌的比率較高。
  6. 包皮過長是否易傳染性病,目前仍無定論。然而有些研究顯示割包皮可降低感染疱診的機率。
  7. 最近有研究指出,包皮內襯的黏膜細胞易受愛茲病毒功擊感染,割包皮可降低感染愛茲病的機率。
  8. 有些研究認為包皮垢進入女性陰道,長期慢性刺激子宮頸,可能誘發子宮頸癌,但目前仍無定論。然而包皮過長且帶有人類乳突病毒的男性,確實會增加女性伴侶罹患子宮頸癌的機率。

包皮龜頭炎的症狀:

包皮紅腫、癢、痛、有黃色膿樣分泌物、小便困難,甚至因上行性感染泌尿系統,有尿路感染、發燒、菌血症等相關症狀。包皮經常發炎會使包皮開口粘黏狹窄,產生續發性包莖,更易引起包皮發炎;包皮及龜頭皮膚長期慢性發炎病變將產生皮層增厚、形成白斑、角化變形。

何時需考慮手術?

  1. 國外學者建議若5歲以後仍然包莖,需考慮手術;我們則認為9歲以後仍然包莖,以類固醇藥膏塗抹無效,包皮仍難翻轉褪下,再考慮手術。
  2. 反覆性的包皮龜頭炎,甚至尿路感染時,不論幾歲都需儘快手術。
  3. 發生過包皮嵌頓。
  4. 陰莖勃起時,有些人的包皮開口相對較狹窄,性行為中包皮向下褪時易引起包皮開口附近的皮膚裂傷,影響性生活;尤其是女方陰道較乾澀時,更易發生。 
  5. 糖尿病患者的周邊血液循環不良,過長的包皮開口附近皮層常呈蒼白、增厚腫脹、龜裂,容易感染發炎又久治不癒。 
  6. 有許多研究報告割除包皮可降低罹患性病的機率,甚至包括梅毒及愛滋病。因此過長的包皮上如有其它病變,如尖銳濕疣(俗稱菜花)或疱疹,可考慮一併割除。
  7. 包皮過長不易時常保持清潔,有惱人的怪味道。 
  8. 一般大眾發生陰莖癌的比率很低,為預防陰莖癌而割包皮的想法見仁見智。 

何時不考慮手術?

  1. 剛出生的嬰兒一般不需手術,除非有其它如宗教的因素。
  2. 陰莖發育異常(如尿道下裂,需保留包皮當尿道重建的材料)。
  3. 小孩包莖以類固醇藥膏塗抹後,包皮可翻轉褪下,不一定需要手術。
  4. 包皮過長但可翻轉褪下,保持清潔,不一定需手術。
  5. 包埋式陰莖(又稱為隱藏式陰莖)。雖然陰莖本體是正常的,但包埋在下腹部肥厚的脂肪組織裏,看起來很短小,龜頭也被包皮覆蓋,此時需要的是減肥。部份原因是包皮與陰莖內的深層韌膜固定不良有關;另有部份是因先前的包皮環切手術所引起。後兩種原因導致的包埋式陰莖,需考慮另外的包皮整型。

手術的麻醉:

  1. 小嬰兒較易安撫固定,可施行局部麻醉手術。
  2. 其餘8歲以下兒童一般較難溝通,不易安撫固定,大部分採用全身麻醉。
  3. 8歲以上兒童及成人,通常採用局部麻醉。
  4. 傳統的局部麻醉方法:在陰莖根部注射一圈lidocaine局部麻醉液,做陰莖周圍神經阻斷術,有效麻醉時間約20~40分鐘。
  5. 創新的局部麻醉方法:以10毫升空針、23號1.5吋長的注射針頭注射0.8%、腎上腺素潤飾過的lidocaine局部麻醉液執行局部麻醉注射術,完成陰莖深部的〝陰莖背神經近枝阻斷術〞及陰莖周圍組織的〝周陰莖組織注射術〞。有效麻醉時間約4~6小時。有效麻醉時間要足夠,才能讓執行手術的醫師在沒有時間壓力下,完成精密細緻的手術,提升手術的品質,相對可降低術後可能的併發症及減少術後疼痛。即使包皮環狀切除術在一小時內可完成,但術後仍有數小時完全不痛,明顯改善一般術後的很快疼痛的不適。此種由許耕榕醫師改良的局部麻醉方法及其臨床應用已刊登於2003年1月美國男性學醫學會雜誌(Journal of Andrology)及2004年6月國際男性學醫學會雜誌(International Journal of Andrology)。(附註12)

手術的方法:

手術的方法有許多種,無論以術後傷口美觀或包皮長短拿揑精確而言,仍以傳統的包皮環狀切除手術最好。手術時只能割除薄薄的一層表皮,如果割痕太深,會傷到陰莖的背神經叢。另外,最好不要使用電燒灼術止血,只要手工精細是不需電燒止血的。由於小鳥的體積不大,血管和神經系統相當接近,電燒止血時不小心或過度使用電燒,可能傷害到緊鄰的陰莖背動脈、背神經叢或包皮組織,造成神經感覺異常、麻木感、包皮局部缺血壞死等外傷或勃起功能障礙(陽痿)。除此之外,電燒止血也會增加傷口感染的機率,許多醫學文獻報告都指出,使用電燒時,局部組織遭到破壞,這塊止血燒焦的地方,對細菌的抵抗力下降,傷口自然就比較容易發炎感染;即使沒有發炎感染,也易影響傷口癒合。根據筆者經驗,陰莖相關手術完全不用電燒;真的需止血時,以微細可吸收的5-O羊腸線或更微細不可吸收的6-O尼龍線綁紮出血點,這是最安全、後遺症最少的做法,最後傷口再以5-O羊腸線縫合。不僅包皮手術如此,其餘相關的陰莖手術都應同樣戒慎恐懼,將可能併發症的發生機率降至最低。我們這種新見解已刊登於2003年11月美國男性學醫學會雜誌(Journal of Andrology) (附註3)

可能的併發症:

  1. 瘀血腫脹。
  2. 傷口感染發炎。
  3. 傷口癒合不良。
  4. 陰莖麻木感。
  5. 龜頭冰冷的感覺。
  6. 勃起功能障礙。
  7. 尿道皮膚瘻管。
  8. 包皮割除太多,陰莖勃起會有拉扯感。
  9. 龜頭過度敏感,但不久習慣後就不再感覺不舒服。

注意事項:

  1. 包皮龜頭炎的急性期需先服用藥物控制,等發炎消退才能手術。
  2. 有非常少數的人對lidocaine局部麻醉液過敏。
  3. 採用創新的局部麻醉方法,有效麻醉時間約4~6小時,術後開始服用消炎止痛藥,可相對降低術後的疼痛。但麻醉藥效過了之後,手術傷口仍會感覺疼痛,尤其術後第一天晚上睡眠中的夜間陰莖勃起會牽扯到傷口較難過,通常隔天之後就漸入佳境,慢慢不痛。手術後,一般病患仍可立即從事日常工作,不需住院。
  4. 傷口癒合完全約需七天,七天內傷口最好保持清潔乾燥,小便時不要弄濕紗布,術後2~3天回門診換藥;如果紗布不小心弄濕,可提前回診換藥。傷口用可吸收線縫合,所以不需要拆線,一週後縫線會逐漸脫落。有時造成包皮水腫或瘀血,通常會逐漸消退。術後七天即可沖澡,術後一個月,才可以恢復正常的性生活。
  5. 雷射手術是以雷射刀取代手術刀,傷口仍需縫合。
  6. 兒童較難照顧,不易敷藥,可以黏貼小紙杯罩住陰莖保護,以防碰觸疼痛。回診不用再包紮,以優碘溶液澆在傷口上消毒預防感染即可。
  7. 有些兒童的包皮與龜頭部份粘黏在一起。手術時會將其分開。術後數天部分龜頭及包皮上會覆蓋一層黃色分泌物,慢慢變成結痂。一週後等底下的新皮膚長出,結痂逐漸脫落,就會有正常的皮膚外觀。

附註1:Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Hsieh JT, Chiang HS. Outpatient surgery for penile venous patch with the patient under local anesthesia. Journal of Andrology. 24(1):35-9, 2003.

附註2:Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Chen SC, Chen YC, Liu LJ, Mok MS, Wu CH. Outpatient penile implantation with the patient under a novel method of crural block. International Journal of Andrology. 27:147-51, 2004.

附註3:Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Hsu WL, Chen YC, Chen RM, Chen SC, Hsieh JT. The effect of electrocoagulation on the sinusoids in the human penis. Journal of Andrology. 25(6):954-9, 2004.

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