局部麻醉-陰莖神經阻斷術

陰莖的三度空間顯微結構複雜。白膜的組成基本單位是"膠原纖維束"(Collagen bundle),依纖維束排列的走向,白膜可分為外縱層及內環層。前者由二至九個較小的膠原纖維束構成,除了與"尿道海綿體"接壤處之外,團團圍住"陰莖海綿體",並在陰莖背面及腹側兩邊特別加厚,若由陰莖腹側觸摸,其與"尿道海綿體"的關係好似河川的兩岸,陰莖遠端的白膜是近端骨骼肌的延伸部分,它們把陰莖牢牢釘在骨盆的耻骨下枝上,並向前往龜頭部位集中,構成"遠端韌帶"(Distal ligament),本構造相等於較低等動物(如鼠、狗)陰莖的骨頭(baculum, os penis),其於龜頭的角色,宛如耶誕樹中的樹幹或雨傘的骨幹,這是陰莖白膜外縱層的延伸物。內環層則由二至六個較袖珍的膠原纖維束構成,在兩點及十點鐘方向有"海綿體內樑"(intracavernosal pillar)漸漸分佈而穿入海綿竇壁中,與彈性纖維、平滑肌交織成富有包容性的海綿竇。"尿道海棉體"的白膜由纖細的膠原纖維束環列而成,宛如彈指可破的薄紗,不但沒有外縱層,也缺乏海綿內樑的設計,所以勃起時不會有足以阻礙射精的硬度,觸摸起來也沒有"陰莖海綿體"白膜的屏障感。

陰莖配備非常豐富的神經。人體的神經往往伴隨著血管分佈,當然這個敏感的器官也不例外。耻部神經(pudendal nerve)由骨盆腔與耻部血管一起離開耻孔(pudendal canal),分出能支配陰囊及部分"尿道海綿體"的分枝,在陰莖門部(hilum)有支配海綿體的"海綿體神經"(cavernous nerve),主幹繼續分佈在陰莖的背側、貼著白膜外縱層而達龜頭部,此為陰莖"背神經"(dorsal nerver)。耻部及陰莖腳部的外側則由髂下腹神經(iliohypogastric nerve)的分支所支配。陰莖手術對泌尿科醫師屢見不鮮,小如包皮手術、陰莖切片術及電燒術,一般公認局部麻醉即足夠;但較複雜的手術,諸如陰莖彎曲矯正術、血管手術、簡單型人工陰莖植入術等,雖文獻中偶爾提及局部麻醉術,但因其應用上不可靠、操作手法不簡單;所以臨床上,許多醫師偏好直接採用半身或全身麻醉術。基於陰莖顯微結構的了解,我們發展精緻可應用的局部麻醉技術,本研究在探討其臨床應用狀況。

病人與方法

1993年3月至2003年3月間,總共完成陰莖彎曲矯正術248例,血管手術718例及人工陰莖植入術165例,病患年齡介於19-87歲之間,均接受局部麻醉門診手術。

背神經近枝組斷術 (proximal dorsal nerve block):在"陰莖恥部皺摺"近側正中0.5-1.0公分處以針尖斜走90度往深處、懸吊靭帶中間插針,沿"恥骨斜角"以其骨膜外緣進針,以左手將陰莖幹往腳側推開,並用右手觸摸針尖位置,即能探知針在何處。預先用"腎上腺素"潤飾過的無菌鋼杯調配0.8%,50毫升的Lidocaine溶液,經由10毫升的針筒注射三個方向:正中"陰莖門部",双側各側行10度。

周陰莖基部組織阻斷(peripenile infiltration):用手指觸感引導,在基部局部注射周陰莖組織,其後仔細注射"尿道海綿體"與"陰莖海綿體"交界的二側組織。由於"尿道海綿體"的白膜較薄弱,應避免刺穿。

一般採用陰莖背神經近枝阻斷術、周陰莖基部組織阻斷及"陰莖海綿體"與"尿道海綿體"交界處精準的注射即可提供大部分陰莖手術所需的局部麻醉;但如果進行人工陰莖植入術,則需難度更高的陰莖腳阻斷術及陰莖腹側組織阻斷,否則仍難完全消除術中擴張陰莖海綿體所引發的疼痛

陰莖腳阻斷術(Crural block)及陰莖腹側組織阻斷術(Ventral infiltration):病人全程採用平躺體位,首先完成〝陰莖背神經近枝阻斷術〞及〝周陰莖組織注射術〞,以23號1.5吋的注射針頭執行局部麻醉注射術,在中線的兩側、〝陰莖恥部皮紋〞(penopubic fold)1指幅寬的交點分別進針,進行陰莖腳阻斷注射。在陰莖陰囊交界處與冠狀平面(coronal plane)45度交角,執行海綿體神經阻斷注射術。

手術切口因選用不同種類的人工陰莖而有不同,通常不外乎環包皮、恥骨下或陰莖陰囊交界處。術後給予Acetaminophen或非類固醇類止痛藥,術前術後都有詳細評估疼痛的程度,術後並以問卷調查追蹤其結果及滿意度。

結果

使用的Lidocaine劑量從245到400毫克不等,平均是274.3±28.7毫克,有13.3%的病患術中需要再一次追加注射麻醉藥,此局部麻醉劑量於手術時間 (135-285分鐘)內都足夠應用。其局部麻醉副作用包括針紮到血管(13.8%)、暫時性心悸(3.9%)、皮下淤血(19.3%)。總共有121例需另肌肉注射50毫克Pethidine,3例人工陰莖植入術需另靜脈注射1-2毫克Midazolam。人工陰莖植入術165例,其術中疼痛分數為13-57mm(平均21.5±11.3mm),較為疼痛,在生物統計學上較其他術式有顯著的差異。人工陰莖植入術中,有2例手術回家後,耐不住疼痛而來住院,其他患者均順利完成門診手術。血管手術中有1例再手術清除血腫;人工陰莖植入術中有1例術後感染、3例術後發生人工陰莖突出。

討論

純局部麻醉應用於敏感的陰莖手術,術前有不少人擔憂,但藥劑發揮作用後常呼呼沉睡,甚至鼾聲大作。陰莖的結構層次分明,沒有脂肪組織,先天上即較容易掌握。完全明白恥部神經、海綿體神經及髂下腹神經的分佈與走向,有良好的觸感及分辨微細組織的能力,才能精準導引注射,達成完美的麻醉。人工陰莖局部麻醉術所需的困難度高於其他陰莖手術,如果麻醉完全,植入術中擴張海綿體時,才不會誘導任何的不舒服或疼痛感。快速進針,精準且緩慢注射才可減輕痛楚。

曾有醫學文獻及教科書主張將局部麻醉劑注入陰莖海綿體內以達到局部麻醉效果。我們認為這是禁忌,因為麻醉劑打在海綿竇中,會被靜脈血流快速大量引流回到體循環,易有頭暈、噁心、嘔吐、甚至心率不整等合併症,且很快失去局部麻醉的效果;尤其在手術進行中,若患者同時有人工陰莖在海綿體中,更不宜穿刺"白膜",否則可能損害人工陰莖。另外在局部麻醉中審慎及精確的加入腎上腺素,可以延長局部麻醉劑的作用時間,並不會造成組織缺血現象。

由於手術耗時可能長達6小時,要求無菌的環境是手術的原則,為防術中病人尿急所引發的不便,仍需要求患者術前禁食8小時。若病人不耐久躺而想移動身體,局部麻醉的情況下當然沒問題;但務必先告訴手術者,以免劇烈震動而不利手術進行或產生併發症。

術後的疼痛是組織反應的生理現象,通常會逐漸改善。夜間陰莖膨脹所誘發的疼痛較為不適,不過僅發生於睡眠時。儘管手術常需3~6小時,如講究技巧,減少組織的傷害,術後立刻口服鎮痛劑,對於控制術後的疼痛有很大的幫助。

結論

這種純粹局部麻醉技術可靠、簡單、安全,可讓病人的隱私及生命更有保障,卻幾乎不必擔心其副作用,且節省相關醫療費用。

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(本文登載於Recent Advances in Andrology 2007 台灣男性學醫學會)

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