膀胱癌

膀胱位於人體的下腹部骨盆腔內,恥骨後方,功能是收集和儲存尿液,主要構造由三層組織所組成,由內而外分別為粘膜層(mucosa),肌肉層(muscularis)和及漿膜層(serosa)。內部接觸尿液的粘膜層(mucosa)是膀胱癌的主要癌變來源,病理組織學上包括尿路上皮癌(urothelial carcinoma, UC)、鱗狀細胞癌( Squamous cell carcinoma)、腺癌(Adenocarcinoma)等。90%以上的膀胱癌為尿路上皮癌(urothelial carcinoma, UC),尿路上皮癌舊稱移行性細胞癌(transitional cell carcinoma, TCC),是由泌尿系統內的尿路上皮細胞病變衍化而成的癌症,可能發生於腎臟的腎盂或腎盞,也可能發生於輸尿管、膀胱、尿道等部位,而稱為腎盂(尿路上皮)癌、輸尿管(尿路上皮)癌、膀胱(尿路上皮)癌、尿道(尿路上皮)癌等。

發生原因
膀胱癌好發於50歲以上的中老年人,男性較女性多。尿路上皮癌的發生的確切原因仍不十分清楚。台灣南部烏腳病流行地區(北門、學甲、布袋、義竹)有高罹患率。吸菸、服用不明藥物、止痛藥或含馬兜鈴酸中藥,加上其他致癌物質,化學工業污染(染整,橡膠、皮革、油漆、印刷、石油等),慢性腎衰竭等,都是可能的危險因素。台灣洗腎病人比例極高,也是尿路上皮癌的高危險群。鱗狀細胞癌則與膀胱慢性發炎或刺激有關,如膀胱結石、長期放置導管、血吸蟲病schistosomiasis);而腺癌常與膀胱外翻和殘餘臍尿管等疾病有關。

臨床症狀
主要症狀是無痛性血尿,有時是間斷性的。出血程度不一,重度血尿肉眼就可看出血尿(macroscopic hematuria),尿液呈現淡紅、鮮紅或紅褐色;輕度血尿無法由肉眼分辨,需經顯微鏡檢查才可檢視出血尿(microscopic hematuria) ,因此有些病人完全無症狀,是健康檢查時意外發現的。其他症狀包括解尿疼痛不順、解不乾淨、灼熱、頻尿等類似膀胱發炎的症狀。嚴重病人的尿液中有時會有脫落的組織碎片、肉團或血塊排出。有些病 人則因血塊或腫瘤堵塞泌尿道而無法解尿或造成腎水腫或腎衰竭。腰痛、體重減輕、疲倦、貧血、食慾不振、骨頭疼痛等也是膀胱癌相關症狀,這些症狀出現愈多,可能為較後期疾病。

臨床檢查及診斷
臨床診斷有許多檢查方法,不一定全部要做,需視實際病情選擇合適檢查。

尿液檢查:取中段尿液標本顯微鏡下檢查是否含有紅血球。如另有過多的白血球則顯示可能有泌尿道感染。
尿液細胞學檢查(Urine cytology):觀察尿液中所含的脫落尿路上皮細胞是否有癌細胞存在。
腎臟超音波檢查:可偵測是否同時有腎臟腫瘤或腎水腫等。
靜脈注射尿路攝影檢查(IVU):於靜脈注射顯影劑,顯影劑經由腎臟濃縮,排經輸尿管、膀胱、尿道,以腹部系列X光攝影,可顯示腎臟、輸尿管及膀胱的影像,偵測有無異常影像。
膀胱鏡檢查(Cystoscopy):由尿道放入膀胱鏡檢查,通常可清楚看到腫瘤的位置、數目及大小,並在懷疑的腫瘤上夾取一小塊組織作病理切片檢查。這是診斷膀胱癌最好的方法。
胸部X光檢查:可檢查肺部是否有異常,或有無轉移病灶。
腹部電腦斷層攝影檢查(CT):可顯示腫瘤的位置與大小、侵犯的部位及擴散的程度、淋巴結是否轉移等,這對手術前的診斷及評估有相當大的幫助。
核磁共振掃描檢查(MR):藉由磁場變化,顯影出腫瘤、血管及尿路的異常情形;腎功能不全之病人,也可採用。可與電腦斷層相互對照,以進一步確認疾病發展的情形,作為治療時的參考。
同位素骨骼掃描(Bone scan):可顯示是否有骨骼轉移,及評估骨骼轉移的變化。

臨床分期
根據「美國聯合癌症分期系統」(AJCC),膀胱(尿路上皮)癌依照:(1) T (腫瘤大小與侵犯深度範圍),(2) N (有無淋巴結侵犯及侵犯數目),(3) M (有無遠端轉移),分為數期。

第0a期:乳突狀非侵襲性的上皮癌。
第0is期:原位癌。
第一期:第一期:腫瘤侵犯黏膜下層結締組織,還未擴散至淋巴結,也沒有遠端轉移。
第二期:腫瘤侵犯膀胱壁肌肉層,但未達膀胱外圍的漿膜層或周邊的脂肪層組織,也還未擴散至膀胱附近的淋巴結或侵犯周邊器官,也沒有遠端轉移(T2a N0 M0; T2b N0 M0)。
第三期:腫瘤已侵犯穿出膀胱壁肌肉層,且深入膀胱周圍組織(T3a N0 M0; T3b N0 M0),並可能浸潤侵犯相鄰的器官(如女性病人的陰道及子宮,男性病人的攝護腺),但是還未擴散至膀胱附近的淋巴結或侵犯周邊其他器官,也沒有遠處轉移(T4a N0 M0)。
第四期:
腫瘤侵犯穿出膀胱壁肌肉層,並浸潤侵犯骨盆腔或腹壁(T4b N0 M0)。
擴散至淋巴結(TX-4 N1-3 M0)。
轉移至遠處的器官,例如骨骼、肺部等(TX-4 NX-3 M1)。

治療方式
膀胱癌的治療方法依癌細胞類型、期別、年齡、病人生理、心理狀況而有不同的選擇。

膀胱腫瘤未侵犯膀胱壁肌肉層,通常稱為表淺性膀胱癌,只須施行經尿道膀胱腫瘤切除手術,術後定期經導尿管將化療或免疫藥物(例如卡介苗BCG) 灌注進入膀胱內,浸泡一小時。膀胱內灌注化療藥物可直接殺死癌細胞,免疫免疫藥物在膀胱內則可刺激免疫系統而增加正常免疫細胞的數量,以殺死可能殘餘的癌細胞。追蹤檢查即可。

如果是侵犯性膀胱癌(第二期或第二期以上)則須考慮手術切除膀胱。如接受部分膀胱切除手術合併雙側骨盆腔淋巴廓清手術,術後膀胱容積變小,但仍可由尿道排尿。如接受根除性膀胱全切除手術合併雙側骨盆腔淋巴廓清手術,需要另做尿路分流重建手術。常用的尿路分流重建手術包括皮膚輸尿管造口手術 (cutaneous ureterostomy)、輸尿管迴腸吻合手術 (ileal conduit)、人工膀胱手術(neobladder)等。有些患者必須使用尿袋,生活品質較受影響。對於手術風險高、不想接受手術、或腫瘤無法切除等病人,可以另行考慮採用全身性化學治療合併放射線治療的方式。針對多發轉移無法手術切除,或是手術後復發無法切除的病人,即需考慮使用全身性化學治療。緩解治療(palliative treatment)可以延緩癌細胞的生長及減輕症狀;如有腎水腫導致腰部疼痛或腎衰竭,可考慮放置腎造廔管來做尿液分流;對於腫瘤侵犯範圍過大,無法手術的腫瘤,膀胱出血嚴重,可應用動脈血管攝影及栓塞(Arterial embolization),控制膀胱出血。最近發展的全身性免疫療法(PD-1/PD-L1 inhibitor)已經美國FDA核准用以治療膀胱癌,未來可能成為新的治療模式。

相對於其他癌症,膀胱癌的預後還算不錯。許多病人經過手術處理後,可以像正常人一樣過一生。但是晚期的膀胱癌則預後不佳。所以早期診斷,早期治療,密切定期追蹤十分重要因素。手術後定期追蹤很重要,最初兩年,每3個月要追蹤一次膀胱鏡檢查,若沒復發,則接下來可延長至每六個月一次,若再無復發則可改每一年一次追蹤膀胱鏡即可,之後可視病情延長膀胱鏡檢查時間。手術後尤其應該特別注意保健,避免抽煙等不良習慣,對腎功能有影響的藥物(如:抗發炎止痛藥物等)及來路不明的中草藥等避免服用。定期追踪腎功能及膀胱鏡追蹤檢查。四十歲以後定期健康檢查,如有無痛性血尿、腰痛等症狀,應儘早就醫,以利早期發現早期治療。

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