攝護腺癌

攝護腺又稱為前列腺,是男性泌尿生殖系統特有的器官,正常呈胡桃形,位於膀胱正下方出口處,包圍著尿道。正常成年人攝護腺的重量約20±6公克,長度約1.5英吋。攝護腺會分泌攝護腺液,是精液的重要成份。攝護腺癌在歐美男性十分常見,國人發生率不像外國人那麼高;但由於人口老化,西方飲食普及,診斷技術進步,國人被檢查出罹患攝護腺癌病人近年大幅增加,在台灣更躍居男性癌症死亡原因排名第七位,已成為國人常見的男性泌尿道癌症。

發生原因
目前醫學上攝護腺癌的發生原因仍不十分清楚,可能因素包括:(一)年齡:年紀愈大,發生攝護腺癌的機會愈高;(二)遺傳:約9%的攝護腺癌病人有家族病史;(三)種族:非裔美國人發生率最高,亞洲人較低;(四)飲食與環境:攝食動物性脂肪、荷爾蒙因素等。

臨床症狀
攝護腺癌早期通常沒有任何症狀,或僅有頻尿、夜尿、急尿、尿流細小等類似攝護腺肥大的症狀。當攝護腺癌侵犯貯精囊,會出現精液帶血或射精疼痛。局部擴散若影響淋巴血液循環,可能導致下肢水腫。晚期若有骨轉移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折或脊椎受到壓迫而產生神經方面的症狀。部份病人已擴散到別的器官,出現臨床症狀時,才發現有攝護腺癌,殊為可惜。

臨床診斷
攝護腺癌的診斷方法包括
肛門指診(DRE):醫師戴上潤滑過的手套,經由直腸去感覺攝護腺是否有硬塊或結節。
血液檢查:抽血檢驗攝護腺特異抗原(PSA),是很好的腫瘤標記,正常PSA數值低於4ng/ml,一旦血中PSA值異常升高,應接受進一步檢查。但是某些狀況也可能造成PSA數值異常上升,例如膀胱尿道發炎、攝護腺發炎、放置導尿管、剛接受膀胱尿道鏡檢查及肛門指診等。如病人有服用 5-alpha reductase inhibitor 如finasteride (Proscar) 或dutusteride (avodart),反而會使 PSA數值異常降低,影響數值判讀。對於 PSA 略高於 4.0 ng/ml 的病人,是否需要切片檢查,一直有爭議。目前可合併運用 PSA及其他數值來輔助判斷是否需要切片檢查,例如年齡別攝護腺特異抗原標準值 (Age-specific PSA cutoff values)、攝護腺特異抗原密度 (PSA density)、攝護腺特異抗原上升速率 (PSA velocity)、攝護腺特異抗原自由型 / 全部比例 (% free PSA),以降低切片陰性結果的比率。PSA數值有助於判斷攝護腺癌預後,PSA高於20 ng/ml 的病人預後較差。
經直腸攝護腺超音波(TRUS) 檢查:可掃描攝護腺大小,組織是否均勻、鈣化程度等,協助判斷是否有惡性腫瘤。
攝護腺切片檢查:通常是在經直腸攝護腺超音波導引下,在12個不同部位,用切片針各取出一小部份攝護腺組織檢體送病理化驗。不管其他檢查如何高度懷疑有惡性腫瘤,仍需攝護腺切片檢查以病理確認診斷。
攝護腺癌細胞分級:攝護腺切片檢查的病理報告中,最常被使用的格里森分級系統(Gleason grading system),代表腫瘤細胞惡性的程度。根據顯微鏡下腺體細胞的排列形態分級(grade),腺體的排列方式最接近正常,分化最成熟的定為第1級(grade 1),腺體的排列方式最凌亂,分化最不成熟的定為第5級(grade 5)。將腫瘤細胞佔最多數與次多數者的分級相加稱為格里森分數(Gleason score)。切片的格里森分數可有助於判斷攝護腺癌預後。格里森分數 7 以上的攝護腺癌預後明顯比格里森分數 6 以下的攝護腺癌不好。
電腦斷層造影檢查:可評估腫瘤局部侵犯的部位及程度、是否有淋巴結轉移等。
核磁共振掃描檢查:能提供攝護腺病變的訊息,藉由磁場變化,顯影出血管及組織的異常情形,偵測是否轉移至骨盆腔、淋巴結或其他器官,確認疾病發展狀態,作為臨床分期依據及治療時的參考。腎功能不全之病人,也可採用。
同位素骨骼掃描:注射微量放射性同位素(99MTc-MDP),藉由是否在骨骼內有異常累積之同位素亮點,以判斷是否有骨骼轉移。可顯示是否有骨骼轉移,及評估骨骼轉移的變化。

臨床分期
根據「美國聯合癌症分期系統」(AJCC),攝護腺癌依照:(1) T (腫瘤大小與侵犯深度範圍),(2) N (有無淋巴結侵犯及侵犯數目),(3) M (有無遠端轉移),共分為四期。
第一期:無法由肛門指診檢查出來,也沒有症狀,通常是因為接受治療良性肥大所切除的攝護腺組織,才在病理檢查中發現。腫瘤侷限在攝護腺內,並無擴散到攝護腺以外的器官或淋巴結。
第二期:肛門指診摸到硬結,或血液檢驗發現異常,但仍局限在攝護腺內。
第三期:癌症已經侵犯到攝護腺周圍的組織,包含周圍的貯精囊或鄰近膀胱的組織。
第四期:癌症已經轉移,侵犯淋巴結、骨骼或其他器官。

但是TNM臨床分期有時會低估期別(understaging),因為原始的PSA數值及格里森分數高低也會影響攝護腺癌預後。結合臨床腫瘤 TNM 分期、原始的PSA數值及攝護腺切片的格里森分數可更準確預測期別,因此NCCN guideline將攝護腺癌分為四群(group),以提供選擇治療方式的參考。

治療方式
攝護腺癌雖是惡性疾病,但因病程進行緩慢,許多攝護腺癌病人經由積極監測或觀察等待追蹤即可。其他治療方法包括手術、放射治療、荷爾蒙治療、化學治療等,可以合併使用。攝護腺癌的治療方式及效果取決於患者的年齡、健康狀況、期別以及癌細胞的侵襲性與擴散情況。

觀察等待:沒有企圖治癒腫瘤,然而當腫瘤因局部擴散或轉移產生臨床症狀時,才開始進行姑息性或支持性治療,通以荷爾蒙治療或放射線治療為主。適合身體狀況較差,或預期生命較短,例如同時合併有多重致命性疾病或癌症的病人。
積極監測:不立即治療腫瘤,與其和平共存,定期追蹤,評估腫瘤狀況;當腫瘤逐漸發展到可能危害病人健康或生命時,再積極治療。例如年紀較大,且癌細胞分化良好的病人,預期終其一生不會因癌細胞致命,接受積極監測即可。在監控期間,若定期抽血發現PSA數值上升,或再次切片顯示癌細胞惡化,再考慮進行積極治療。許多病人終其一生也不須接受積極治療。
根除性攝護腺切除手術:對於早期攝護腺癌,這是最徹底有效的治療方式,主要有傳統開腹手術、腹腔鏡手術及機械人手臂(達文西)輔助手術。手術治療的適應症為病人預期壽命超過十年,沒有手術禁忌症,且腫瘤局限在攝護腺內部等。可能併發症包括手術中出血、直腸受傷、輸尿管受傷及閉孔神經受傷等,或是術後尿失禁、性功能障礙、膀胱尿道接合處狹窄、傷口感染、尿液滲漏、血栓靜脈炎、淋巴滲漏及延遲性出血等。
放射線治療:以電腦斷層或是核磁共振影像界定攝護腺位置,配合高能量直線加速器及電腦輔助系統計算劑量,給攝護腺癌照射致死劑量。通常以體外放射線治療為主,連續治療約8週(每週一至週五),不需麻醉,不需住院。新近的弧旋刀、光子刀、電腦刀,螺旋刀等,都是不同的放射線治療方式。根除性攝護腺切除手術後,如病理報告攝護腺包膜、儲精囊、或周邊組織(如膀胱直腸)有癌細胞侵犯、或癌細胞在手術切口上、或有骨盆腔淋巴結轉移等,亦可考慮接受手術後放射線治療。攝護腺癌一旦發生手術後局部復發,尚未發生遠端轉移,可考慮輔助性荷爾蒙治療或局部放射治療。對於骨轉移疼痛或是骨盆腔內因腫瘤或廣泛性淋巴結轉移壓迫產生之骨盆腔疼痛、便秘、腸阻塞、血尿、腿部腫脹、輸尿管堵塞所引起之腎積水等,可考慮放射線治療緩解症狀。接受放射治療期間,約60% 病人有輕微的直腸及膀胱副作用,多數會逐漸緩解。常見的副作用包括慢性膀胱炎(12.5%)、腹瀉(9.7%)、直腸炎(7.8%)、直腸出血(4.4%)、尿道狹窄或膀胱頸收縮(3%)、血尿(3%)等。
荷爾蒙治療:可使用藥物治療,包括抗男性荷爾蒙藥物、女性荷爾蒙藥物等,或採取兩側睪丸切除手術,此為輔助但非根治性的治療方式。荷爾蒙治療會讓PSA下降,但無法根除癌細胞,因此不是局部性攝護腺癌的治療選項。不適合其他積極治療或已轉移的晚期攝護腺癌,可考慮使用荷爾蒙治療。可能併發的副作用包括噁心、嘔吐、腹瀉、男性女乳化、乳房壓痛、可逆性肝毒性、全身潮熱盜汗、性慾減退、陰莖勃起能力障礙、骨質疏鬆、疲倦、肌肉損耗、貧血、體重增加、心血管意外事件以及深部靜脈血栓等。
化學治療:用於晚期荷爾蒙療法失效,病情惡化時之治療方式。也可能產生化學治療相關的副作用。

近年發展的攝護腺癌微創標靶治療系統(海福刀)及冷凍治療(氬氦刀),將攝護腺的病變組織燒灼或超低溫冷凍殺死癌細胞,有不錯的治療效果,提供攝護腺癌病人不同的治療選項,但需注意有不同的適應症,並非一體適用。攝護腺癌的治療方式不止一種,不同的治療方式有個別的副作用或併發症;即使攝護腺癌已屬末期,經由適當治療仍能使癌細胞延緩生長,仍有良好的生活品質。選擇治療前,應多詢問專家之意見。

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