平躺姿勢經皮腎臟造瘻截石手術

尿路結石的處理方法有許多種,包括現在普遍使用的體外震波碎石術(ESWL)、內視鏡手術及傳統開刀手術。對於巨大的腎結石或腎盂輸尿管交接處的結石,單用體外震波碎石術,往往無法一次完全擊碎,並且擊碎後常引起碎小結石阻塞輸尿管使病情愈趨複雜,這種情況最適合進行經皮腎造瘻截石手術(PCNL),將大部分的結石直接取出,若有殘餘結石,再配合體外震波碎石術,才可以獲得最好的效果。雖然與PCNL同時發展的體外震波碎石術在1984年後已大幅降低PCNL的臨床應用,PCNL在治療尿路結石上仍有其無可取代的地位,是治療尿路結石的重要方法。

PCNL於1976年由Fernstrom與Johannson完成首例,到1980年早期已是一趨近成熟的手術。傳統的手術方式是讓病患趴臥在手術檯上,胸腹部以枕頭墊高,使側腹得以向上突起,由X光透視結石的位置,在背部做腎臟穿刺。首先以穿刺針穿刺,經皮膚、腎臟皮質,通到腎盞內,先留置一條.035或.038的導線,再沿著導線以擴張管(Fascial dilator)將此腎臟通道擴張至24~30F,接著放置安氏套管(Amplatz sheath)當工作通道,方便腎臟鏡進出腎臟,將腎結石以水電波導線(electrohydraulic probe)、超音波碎石棒(ultrasonic lithotriptor)或震動碎石棒(lithoclast)擊碎,再以取石鉗(Forceps or basket)取出。手術結束前通常會在輸尿管及腎臟通道分別留置一條輸尿管導管及一條腎造瘻管,身體外表只有一個一公分左右的傷口。術後48小時拔除腎造瘻管即可準備出院,腎造瘻管拔除後遺留下的傷口會暫時滲尿,但24小時內通常會自行癒合。這種手術方式住院時間約在五天以內,比腎臟半切取石手術的方法輕鬆,而且對腎臟極少傷害。

 pcnl4.jpg  pcnl3.jpg

但是這種傳統的PCNL方式,具有先天上的重大缺點。1.病人需變換姿勢成趴臥,若搬動不小心,容易意外造成關節扭傷,且浪費手術時間。2.病人趴臥,對呼吸、血液循環都有不利的影響︰麻醉方面比較危險,而且頭常需側向一邊,容易妨礙腦部血液循環。3.病人趴臥,由背部做腎臟穿刺,經由腰背肌肉時,不只手術當中的器械操作較不靈活,結石碎塊較不易清除乾淨,也較容易流血。4.因解剖位置的關係,腎臟通道的角度通常有較大的仰角,手術的醫師常需站立完成手術,若手術時間長,體力的損耗也大。5.以放射線X光透視定位,增加醫師及病人輻射曝露的機會,其效應往往是數年後才發現,有可能導致皮膚發紅、毛髮脫落、白內障、不孕、體內血液細胞的變化,甚至癌化或基因突變。6.手術後有些病人會抱怨胸部趴臥處不適。

近來我們在這項手術有極具突破性的發展:改採用平躺姿勢、超音波定位的方法來進行手術。以平躺姿勢進行手術可以避免上述趴臥姿勢的缺點,麻醉中可維持良好的呼吸及血液循環,麻醉照護也很理想,病人手術中較安全舒適;腎臟穿刺位置避開腰背肌肉,手術當中的器械操作較靈活,流血相對也較少;且因解剖位置的關係,腎臟通道的位置不超過後腋線(posterior axillary line),角度較水平或幾乎水平,醫師可坐著利用內視鏡連接教學電視系統輕鬆完成手術;而在結石定位採用超音波技術,可以保護病人、醫護人員免受輻射的危害;且超音波機器輕巧靈活,操作簡便,遠非笨重繁複的X光透視設備所可比擬。病人一生或只接受一、二次類似手術,但醫護人員一生則可能為千百位病患手術,累積的輻射劑量不容小覷。雖有各種防護措施,包括穿鉛衣、戴鉛眼鏡,但總是無法如太空人一般全身武裝,因此使用超音波技術做此項手術,將是未來趨勢,雖然在美國多採用X光透視定位,但在歐洲則是超音波定位較普遍。

 pcnl1.jpg

這種平躺姿勢的手術方式於1990年首度由Valdivia報告,1998年報告累積557例、採用X光透視定位的手術成績,其手術效果良好,併發症的機率沒有增加,並且沒有一般醫師所擔心的腸穿孔併發症。以往採用趴臥姿勢,一大理由即根源於此,擔心平躺姿勢較有腸穿孔的危險;反而是曾有二篇醫學報告分別提出四百例及一千例趴臥姿態的手術成績,各有一例及二例大腸穿孔的併發症。我們自1998年12月即改採用平躺姿勢,結合超音波定位技術,至2003年12月累積完成315例手術,腎結石有294例(93.3%),大的阻塞性上端輸尿管結石有21例(6.7%)。其中178位男性(60.3%)、117位女性(39.7%),共295位病患,年齡從26到88歲,平均52.6歲。右側結石142例 (45.1%),左側結石173例 (54.9%);需進行第二次PCNL的有6位男性、14位女性,共20位病患(6.8%)。結石大小從 35到3603 mm2不等, 平均660 mm2。手術時間由65到290分鐘,平均156分鐘;結石廓清率0-100%不等,平均82%。有4例(1.3%)因腎臟通道消失不見而手術失敗。失血量 50到1000 ml,平均225 ml;有61例(19.4%)需輸血PRBC 2-4單位。45位高危險群病患,術後沒有因心肺血管併發症需住加護病房照顧;沒有重大併發症包括動靜脈瘻管或失血過多需要接受動脈栓塞或開刀手術止血;同時也沒有腸穿孔、氣胸或水胸等其它重大併發症。

 pcnl5.jpg

 

此項手術技巧,不只針對大的腎結石或輸尿管結石,其它如腎水腫、腎盂輸尿管狹窄或腎臟腫瘤等疾病,配合新近推出的軟式腎臟鏡及軟式輸尿管鏡,在泌尿系統疾病的診斷與治療上都有更寬廣的應用及非凡的價值。甚至有小至一公分左右的腎結石,位於腎盞憩室內,經數次體外震波碎石術擊碎,但仍無法排出結石的病患,亦經由此方法而順利完成手術。因此,這種結合平躺姿勢,應用超音波定位技術的經皮腎造瘻截石手術,可減少病人翻身的麻煩及危險,節省寶貴的手術時間,避免腸穿孔等重大併發症,減少輻射曝露,手術傷口小、效果佳、恢復快,是一種極為安全及方便的手術方式,預料未來伴隨相關診斷與治療儀器的推陳出新,這種手術技巧將有更大的應用空間。

 award1.jpg   award2.jpg

參考文獻

1.      Lehman T, Bagley D: Reversed lithotomy: modified prone position for simultaneous nephroscopic and ureteroscopic procedures in women. Urology 1988; 32: 529.

2.      Segura JW: Percutaneous management. In: Walsh PC et al, eds. Campbell's Urology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1998, p2183.

3.      Netto NR, Lemos GC, Fiuza JL: Colon perforation following percutaneous nephrolithomy. Urology 1988; 32: 223.

4.      Segura JW, Patterson DE, Leroy AJ, et al: Percutaneous removal of kidney stones: review of 1000 cases. J Urol 1985; 134: 1077.

5.      Reddy PK, Hulbert JC, Lange PH, et al: Percutaneous removal of renal and ureteral calculi: experience with 400 cases. J Urol 1985; 134: 662.

6.      Valdiva UJG, Valer J, Villarroya S, et al: Why is percutaneous nephroscopy still performed with patient prone? J Endourol 1990; 4: 269.

7.      Valdiva UJG, Gerhold JV, Lopex JAL, et al: Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position. J Urol 1998; 160: 1975.

8.      Lowe FC, Auster M, Beck TJ, et al: Monitoring radiation exposure to medical personnel during percutaneous nephrolithotomy. Urology 1986; 28: 221.

(本文登載於2004年台北市醫師公會會刊第48卷)

Comments are closed.