尿路結石的藥物治療

尿路結石是泌尿科常見的問題之一,僅次於尿路感染及攝護腺疾病的問題。尿路結石通常發生於20-40歲之間,男性約為女性的三倍,且在5年內復發的機率約為50%。氣候、飲食、水份的攝取、職業及地理環境等,都會影響結石的形成;對於某些型式的尿路結石而言,基因也扮演著重要的角色,例如胱胺酸結石(Cystinuria);而復發性結石的形成,則需要長期追蹤治療,以防止復發。

尿路結石的止痛劑

尿路結石的種類通常可分為四種,每一種都有其發生原因,而尿路結石在臨床上的表徵變化多端,主要的症狀是由於結石阻塞泌尿道而引起側腹疼痛,通常是沒有預警的;病人也可能因為血尿、尿路感染或從X 光片上意外發現結石而就醫。

大多數的尿路結石患者都是因側腹疼痛就醫,因此在確定尿路結石的診斷後,若疼痛不是很厲害,可先給予口服的泌尿道解痙劑,如Buscopan、Rowapraxin;合併使用止痛劑更可達到解除疼痛的效果,常用的止痛劑包括 Acetaminophen及非固醇類消炎劑(NSAID),如Sulindac、Diclofenac;但由於口服藥物吸收較慢,若病患三更半夜在家臨時劇痛,則建議使用起始作用時間較快、可居家常備的的肛門栓劑類止痛藥,如 DicIofenac栓劑;另外,對於緊急疼痛就醫的病患,使用注射劑可快速緩解疼痛所引起的不適,如Buscopan、 ketoprofen 等,若仍無法解除疼痛時,則可使用麻醉性止痛劑,如Demerol、Morphine,但需留意可能的副作用。

各種結石的藥物治療

解除疼痛後,下一個目標便是排除結石。許多小石子可以自動排出,但是大石子就需要碎石手術;而復發性結石容易造成尿路感染,可能的復發因素,包括乳製品食用過量、腎小管性酸中毒、血中尿酸過高及副甲狀腺機能亢進等,此時因結石種類不同,有數種不同的藥物治療方法。

1、鈣結石 (Calcium stones)

結石成份通常為草酸鈣(calcium oxalate)或磷酸鈣(calcium phosphate),好發於男性,平均年齡為三十歲,此類結石佔所有尿路結石的80%以上,其產生原因大致有以下幾種:

(1) 尿鈣過高 (Hypercalciuria):尿液中的鈣(尿鈣)排泄過多,病患若由於吸收或腎功能不好所引起,則可以thiazide類利尿劑治療,如hydrochlorothiazide或trichlormethiazide,因這類藥物會增加腎臟對鈣的再吸收,降低尿鈣的排除,若適當限制鈣的攝取,則效果更佳;若為副甲狀腺機能過高所引起的高尿鈣,則須考慮外科手術,因為藥物治療無效。

(2) 高草酸尿症 (Hyperoxaluria):宜補充鈣質,讓口服鈣質補充劑與腸道中游離的草酸結合,降低尿中的草酸濃度。碳酸鈣 (Calcium carbonate) 便是一種便宜且快速吸收的鈣質補充劑,於飯中服用效果較佳

(3) 高尿酸尿症 (Hyperuricosuria):引起高尿酸鈣結石的原因包括普林(purine)類食物攝取過量及尿酸產生過多,建議治療方式包括:改變飲食,限制紅肉、魚及雞肉的攝食;且多喝水,保持尿液的比重 <1.010; 或給予 Allopurinol降低尿酸。

(4) 低檸檬酸尿症 (Hypocitraturia):可以 Potassium citrate治療,此為尿液鹼化劑,可增加尿中檸檬酸濃度及有效提高尿中酸鹼(pH)值,使pH值維持在 6到7之間,持續減少尿中草酸鈣飽和度而降低結晶的形成,進而達到溶解結石的效果,也可矯正腎小管酸中毒的現象及減少尿酸結晶,對於痛風病人可做為一種輔助治療劑,且鹼化尿液可增加Aminoglycoside類抗菌藥物的效用及礦胺類藥物的溶解度。Potassium citrate一天不得使用超過l00meq,因此藥含有鉀,所以患有高血鉀的病人不得使用;也不可與保鉀利尿劑併用,如 spironolactone、amiloride、triamterene,以兔造成心臟方面的問題。常見的副作用為腸胃不適,如噁心、嘔吐、下痢,若與食物併服則可改善此現象。其它如代謝性酸中毒、尿路感染或胃腸道異常,都可能降低草酸的排除,因此矯正這些誘發因素,將有助於抑制結石的復發。

2、胱胺酸結石 (Cystine stones)

此類的結石較為少見,通常因尿液胱胺酸排泄增加而形成結石,主要治療方法為鹼化尿液、disulfide交換性藥物或以手術清除。鹼化尿液可用 Potassium citrate,使pH值達到7-7.5,因為當尿液pH值到達 7.5時,cysteine 的溶解度會增加約二倍。

3、尿酸結石 (Uric acid stones)

此類結石約佔所有尿路結石的7%,患尿酸結石的病人中,有半數同時患有痛風,不論痛風存在與否,尿酸結石的病患通常有家族遺傳性。由於多半是體內一些疾病狀態所造成,例如痛風(Gout)等,因此我們必須針對疾病原因而對症下藥,例如必須教導病患限制普林類(purine-rich)食物的攝取,如肉類、魚等;且多喝水也可幫助降低尿酸的濃度;尿液鹼化至pH值6.5-7.0,將有助於溶解及避免尿酸結石的產生,是當前處理尿酸結石主要的方式,可使用的藥物包括 potassium citrate 及sodium bicarbonate。

4、感染性結石 (Struvite stones)

此類結石容易在鹼性尿液中沉澱,常導因於泌尿道受到會產生尿素酶細菌(主要是 Proteus species)的慢性感染,最後生成結石;好發於女性,且具潛在危機性,因這些結石往往呈現鹿角型分枝,充塞整個腎孟和腎盞,反覆感染而逐漸損害腎功能。由於與Proteus菌種的感染有關,需針對此菌種給予積極治療,例如Acetohydroxamic acid (屬於尿素酶抑制劑),且因此藥會降低尿中胺的濃度,使尿液的pH值降低,酸化尿液,因此可達到治療效果。但可惜的是,使用此類藥物會受到副作用的限制,包括胃腸道不適、頭痛、深部靜脈栓塞等,發生率為50%,因此感染性結石最好的處理方式還是外科移除。

結論

近年來對於尿路結石的了解和治療皆有相當的進步;而患有尿路結石的病人,對於腎臟功能、飲食及尿液的pH值應加以注意,這將有助於尿路結石的預防和治療。

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