急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎(APN)是最常見的上泌尿道感染,為腎臟實質及腎盂因細菌感染而產生的急性發炎,通常發生在單側,但有時兩側都受到感染。

臨床症狀:通常病患會發燒、畏寒、單側或雙側腰部疼痛,膿尿及菌尿(即所謂的臨床三特徵clinical triad );但有些免疫力降低的APN患者,可能燒不起來。時常伴隨有下泌尿道感染的症狀,例如頻尿、急尿、血尿、小便疼痛、排尿困難、尿液混濁、惡臭;或伴隨有腹部陣痛、噁心或嘔吐等腸胃道症狀。極少數病患會發生急性腎衰竭。

致病細菌:病原菌以腸細菌科(Enterobacteriaceae)最常見,包括大腸桿菌(E. coli) 、克雷伯氏肺炎菌(K. pneumoniae)等。影響泌尿道感染的細菌毒性因子中,細菌繖毛吸附到泌尿道上皮細胞是造成感染最重要的步驟,目前以大腸桿菌的繖毛研究較多;大腸桿菌的繖毛以第一型繖毛及P型繖毛為主,第一型繖毛(type I fimbriae, fimH) 對於泌尿道上皮細胞吸附性低,但對中性球吸附性強,故其毒性低,與急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis, APN)較無關;但P繖毛(或Pap繖毛) 則對泌尿道上皮細胞吸附性高,故毒性高,與急性腎盂腎炎較相關。有些人的體質若為P血型(P blood group)的表現型,泌尿道上皮細胞表現出P血型抗原,容易與大腸桿菌的P型繖毛結合,就比一般人容易有泌尿道感染,導致腎盂腎炎。另外,感染格蘭氏陽性菌也可能引起急性腎盂腎炎,以鏈球菌(Streptococcus fecalis)及金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)最為常見。

病理變化:在外觀上,腎臟水腫且有許多分泌物蓋在腎臟夾膜外圍,在腎盂部份可看見水腫、充血的急性發炎變化,在顯微鏡下可以看見許多急性炎症細胞及小的膿瘍侵犯整個腎臟,但腎絲球通常不受影響。

感染途徑:大部分為上行性感染,即細菌經由尿道進入膀胱,再往上感染腎臟;血行性感染較為少見(小於3%),可以因皮膚感染或藥物上癮自行血管注射,細菌經由血液循環到腎臟導致感染;另外,細菌也可經由淋巴液感染腎臟,但更為少見。所以感染途徑以上行性感染為主,其中又以女性較男性容易感染,因為女性尿道較男性短,只有四到六公分,且尿道口與肛門口較接近;加上性行為時,細菌易經由陰道跑到尿道產生泌尿道感染,嚴重的泌尿道感染就引起急性腎盂腎炎。

加重因素:泌尿道阻塞或異常、泌尿道結石、糖尿病血糖控制不佳和免疫力不好,均為泌尿道感染的加重因素,即始不具吸附能力、毒性低的大腸桿菌菌株,也容易引起泌尿道感染。

實驗室檢驗:尿液常規檢查可以看到許多細菌、膿細胞、白血球及紅血球。尿液的細菌培養可培養出細菌。血液常規檢查可以發現白血球大量增加(leukocytosis)、C反應蛋白及紅血球沉降速率增加。在急性期血液的培養有時也會發現細菌的存在。另外,肌酸甘廓清率可能降低。

影像學檢查:腹部X光(KUB),因為腎臟發炎水腫影響到腎臟周圍的組織也水腫,造成腎臟的影子看不清楚。靜脈注射泌尿道攝影檢查(IVU)會有一些特異性的變化,也可以看有無其他的泌尿道疾病,例如尿路阻塞、結石;有時可以先用腎臟超音波檢查取代,看是否有泌尿道阻塞等問題。膀胱攝影檢查(VCUG)不一定要做,檢查主要目的是看有無膀胱輸尿管逆流,可等感染控制後再做,避免造成厲害的逆行性感染。電腦斷層攝影檢查(CT)可以提早看到腎臟感染的一些特殊變化,但通常不需要做。

治療:一般需住院臥床休息,除症狀治療外,給予Cephalosporin加上Aminoglycoside抗生素經靜脈注射3-7天;最好多喝水加上點滴注射,提供適當的水份。待感染控制後,出院改以口服消炎藥物,再繼續治療數天。急性期時若能快速且有效的治療,一般不會轉變成慢性腎盂腎炎,也不會導致腎功能變壞產生尿毒,通常預後都會非常好。

併發症:若能緊急適當治療,通常沒有什麼併發症,但如果治療不適當、未妥善治療,或有其他加重因素存在,腎臟可能化膿產氣,特別是糖尿病的病人更易發生,形成氣腫性腎盂腎炎;若更惡化,細菌可能擴散到身體其他部位,引起敗血症甚至敗血性休克,死亡率高達50%。

預防:最重要是診斷出發生的原因,如果有逆流、結石或腎臟出口阻塞等問題,必需儘早處理,才不會再產生下一次感染。若經常感染,須考慮長期給予抗生素藥物治療,以預防變成慢性腎盂腎炎。平時飲用蔓越莓果汁(Cranberry juice)也有助於預防泌尿道感染。

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